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口腔外科 · CID-ORS-13 · v1.0

手术清创与感染治疗知情同意书

同意切开、引流并清理口腔或颌骨中受感染的区域。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

会切开感染的区域让脓液引流,并清除受感染或坏死的组织、肉芽组织、植入材料或骨。术区会被冲洗,并可能保持开放引流、填塞,或缝合关闭。可能会放置引流条。可能会送检标本做实验室化验,并常常会开具抗生素。

重大风险与局限性

  • 一次手术可能无法清除感染。可能需要再次清创、进一步手术、转诊,或住院。
  • 术区打开之后,可能证实必须取出植入材料、屏障膜或种植体,您可能因此失去已经付过费的治疗。
  • 可能需要去除骨,从而留下一处需要日后植骨的缺损。
  • 疼痛、肿胀、出血、瘀青、张口受限,以及进食困难。
  • 感染扩散——包括极少数情况下扩散到眼部、颈部或血液,这属于需要住院处理的医疗急症。
  • 嘴唇、下巴、舌头或面颊麻木或感觉改变——通常是暂时的;在感染已经波及神经时,偶尔是永久性的。
  • 抗生素的副作用,包括过敏、胃部不适、腹泻,以及抗生素相关性结肠炎。
  • 瘢痕、愈合延迟,或一处持续存在并流脓的开口。

合理的替代方案

  • 只用抗生素而不做手术引流;转诊接受专科诊治或转往医院;改为拔除受累的牙齿或取出受累的种植体;或不做治疗。

如果不做任何处理

  • 口腔或颌骨中未经治疗的感染可能扩散到面部、颈部和气道的组织中。这可能危及生命。对于已经形成脓液积聚的感染,如果不加以引流,仅靠抗生素往往无法清除。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-13 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS