Перейти к основному содержанию

Хирургическая стоматология · CID-ORS-13 · v1.0

Согласие на хирургическую обработку и лечение инфекции

Согласие на вскрытие, дренирование и очистку инфицированного участка полости рта или челюсти.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Инфицированный участок вскрывают, чтобы дать отток гною, и удаляют инфицированные или нежизнеспособные ткани, грануляции, костнопластический материал или кость. Участок промывают и могут оставить открытым для оттока, затампонировать или ушить. Может быть установлен дренаж. Материал может быть направлен на лабораторное исследование, и часто назначают антибиотики.

Существенные риски и ограничения

  • Инфекция может не разрешиться одним вмешательством. Могут потребоваться повторная обработка, дальнейшая операция, направление к специалисту или госпитализация.
  • После вскрытия участка может выясниться необходимость удалить костнопластический материал, мембрану или имплант, и вы можете потерять уже оплаченное лечение.
  • Может потребоваться удаление кости с образованием дефекта, который позже потребует костной пластики.
  • Боль, отёк, кровотечение, кровоподтёки, ограничение открывания рта и затруднения при приёме пищи.
  • Распространение инфекции, в том числе, редко, в область глаза, шеи или в кровоток, что является неотложным состоянием, требующим помощи в стационаре.
  • Онемение или изменение чувствительности губы, подбородка, языка или щеки — обычно временное, изредка постоянное, если инфекция уже затронула нерв.
  • Побочные эффекты антибиотиков, включая аллергию, расстройство желудка, диарею и антибиотик-ассоциированный колит.
  • Рубцы, замедленное заживление или сохраняющееся отверстие с отделяемым.

Разумные альтернативы

  • Только антибиотики без хирургического дренирования, направление к специалисту или в стационар, удаление поражённого зуба либо импланта вместо этого или отказ от лечения.

Если ничего не делать

  • Нелеченная инфекция полости рта или челюсти может распространиться в ткани лица, шеи и дыхательных путей. Это может стать угрожающим жизни. Одни лишь антибиотики часто не способны устранить инфекцию, при которой уже сформировалось скопление гноя, без его дренирования.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ORS-13 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS