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修复与维护 · CID-RST-05 · v1.0

龈下刮治与根面平整(深层洁牙)同意书

对在龈缘以下进行深层清洁以治疗牙周病的同意。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

龈下刮治与根面平整清除龈缘以下根面上的牙菌斑、牙石和细菌沉积物,并把这些根面刮磨平滑,使牙龈能够重新附着。它是针对牙周病的治疗,而不是常规洁牙,通常在局部麻醉下分一次或多次就诊完成,往往每次处理四分之一口或半口牙。

实质性风险与局限

  • 牙龈退缩。随着感染消退,肿胀的牙龈会收缩,因此治疗后牙齿常常看起来变长,牙齿之间也可能出现缝隙。这是愈合的表现,而不是损伤,但它通常是永久性的。
  • 对冷、热和甜的敏感——很常见,通常在数周内逐渐缓解,偶尔会持续存在并需要进一步治疗。
  • 暴露的根面比牙釉质更容易发生龋坏。
  • 在发炎的组织重新变紧实的过程中,牙齿可能有一段时间感觉松动。
  • 出血、酸痛、肿胀,以及因长时间张口而引起的下颌酸痛。
  • 补料、牙冠边缘或贴面可能被弄松、崩裂、划伤或脱落,并且可能需要修理或更换,产生额外费用。
  • 局部麻醉引起的麻木,极少数情况下会出现持久的感觉改变。
  • 治疗过程中细菌会进入血流;如果您需要预防性使用抗生素,请告知我们。
  • 深层洁牙可能并不足够。视您的愈合情况而定,仍可能需要牙龈手术、进一步治疗、转诊或拔牙。
  • 治疗结果在很大程度上取决于您自己每天的清洁、取决于戒烟,以及取决于按时前来维护复诊。

合理的替代方案

  • 在检查结果支持时进行常规洁牙、牙龈手术、激光牙周治疗、抗菌或抗生素治疗、拔除受累严重的牙齿、转诊至牙周医生,或不接受治疗。

如果不做任何处理

  • 未经治疗的牙周病会持续破坏固定牙齿的骨。它会导致牙齿松动、移位、脓肿和牙齿脱落,并减少日后可用于种植的骨量。在发展到晚期之前,它常常完全不引起疼痛,因此很容易被放任不管。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-RST-05 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS