Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Restoration at maintenance · CID-RST-05 · v1.0

Pahintulot para sa Scaling at Root Planing (Deep Cleaning)

Pahintulot para sa malalim na paglilinis sa ilalim ng gilid ng gilagid upang gamutin ang periodontal na sakit.

Humigit-kumulang 7 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Panukalang paggamot

Inaalis ng scaling at root planing ang plaque, tartar, at mga deposito ng bacteria mula sa mga ibabaw ng ugat sa ilalim ng gilid ng gilagid, at pinapakinis nito ang mga ugat na iyon upang muling makakapit ang gilagid. Isa itong paggamot sa sakit sa gilagid, hindi karaniwang paglilinis, at karaniwang ginagawa nang may local anesthesia sa isa o higit pang pagbisita, madalas na isang kapat o kalahati ng bibig sa bawat pagkakataon.

Mga materyal na panganib at limitasyon

  • Pag-urong ng gilagid. Umuurong ang namamagang gilagid habang humuhupa ang impeksiyon, kaya karaniwang mas mahaba ang hitsura ng mga ngipin pagkatapos at maaaring bumuka ang mga puwang sa pagitan nila. Tanda ito ng paggaling, hindi ng pinsala, ngunit karaniwan itong permanente.
  • Pangingilo sa lamig, init, at tamis — karaniwan, kadalasang humuhupa sa loob ng ilang linggo, paminsan-minsan ay nagpapatuloy at nangangailangan ng karagdagang paggamot.
  • Mas madaling masira ang mga nakalantad na ibabaw ng ugat kaysa sa enamel.
  • Maaaring maramdamang maluwag ang mga ngipin sa loob ng ilang panahon habang tumitigas ang namamagang tisyu.
  • Pagdurugo, pananakit, pamamaga, at pananakit ng panga dahil sa matagal na pagkanganga.
  • Maaaring lumuwag, mabasag, magasgas, o matanggal ang mga pasta, ang gilid ng crown, o ang veneer, at maaaring mangailangan ang mga ito ng pagkukumpuni o pagpapalit na may karagdagang gastos.
  • Pamamanhid mula sa local anesthesia, at bihira ay isang pangmatagalang pagbabago ng pakiramdam.
  • Pumapasok ang bacteria sa daluyan ng dugo habang isinasagawa ang paggamot; sabihin sa opisina kung kailangan mo ng antibiotic premedication.
  • Maaaring hindi sapat ang deep cleaning. Depende sa kung paano ka gumaling, maaaring kailanganin pa rin ang gum surgery, karagdagang paggamot, referral, o extraction.
  • Malaki ang pagdepende ng resulta sa sarili mong araw-araw na paglilinis, sa paghinto sa paninigarilyo, at sa pagdalo sa mga maintenance visit.

Mga makatuwirang alternatibo

  • Karaniwang paglilinis kung sinusuportahan ito ng mga natuklasan, gum surgery, laser periodontal treatment, antimicrobial o antibiotic na therapy, extraction ng malubhang apektadong ngipin, referral sa isang periodontist, o walang paggamot.

Kung walang gagawin

  • Patuloy na sinisira ng hindi ginagamot na sakit sa gilagid ang butong humahawak sa mga ngipin. Nauuwi ito sa pagluwag, paggalaw, abscess, at pagkawala ng ngipin, at binabawasan nito ang butong magagamit para sa implant sa hinaharap. Madalas ay hindi ito nagdudulot ng anumang sakit hangga't hindi pa ito malubha, kaya madali itong maiwang hindi ginagamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-RST-05 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS