Перейти к основному содержанию

Протезирование и наблюдение · CID-RST-05 · v1.0

Согласие на снятие отложений и сглаживание поверхности корня (глубокую чистку)

Согласие на глубокую очистку под десной для лечения заболевания пародонта.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Снятие отложений и сглаживание поверхности корня удаляет налёт, зубной камень и бактериальные отложения с поверхностей корней под десной и сглаживает эти поверхности, чтобы десна могла вновь прикрепиться. Это лечение заболевания дёсен, а не обычная гигиена; его обычно проводят под местной анестезией за один или несколько визитов, часто по четверти или половине полости рта за раз.

Существенные риски и ограничения

  • Рецессия десны. По мере стихания инфекции отёчная десна оседает, поэтому зубы после лечения обычно выглядят длиннее, а между ними могут открыться промежутки. Это признак заживления, а не повреждения, но обычно он необратим.
  • Чувствительность к холодному, горячему и сладкому — частая, обычно стихает за недели, изредка сохраняется и требует дальнейшего лечения.
  • Обнажённые поверхности корней поражаются кариесом легче, чем эмаль.
  • Зубы какое-то время могут ощущаться подвижными, пока воспалённые ткани уплотняются.
  • Кровоточивость, болезненность, отёк и болезненность челюсти от длительного открывания рта.
  • Пломбы, края коронок или виниры могут расшататься, сколоться, поцарапаться или выпасть и потребовать ремонта или замены за дополнительную плату.
  • Онемение от местной анестезии и, редко, стойкое изменение чувствительности.
  • Во время лечения бактерии попадают в кровоток; сообщите нам, если вам нужна антибиотикопрофилактика.
  • Глубокой чистки может оказаться недостаточно. В зависимости от того, как вы заживаете, всё же могут потребоваться пародонтологическая операция, дальнейшее лечение, направление к специалисту или удаление зуба.
  • Результат в значительной степени зависит от вашей собственной ежедневной гигиены, от отказа от курения и от посещения поддерживающих визитов.

Разумные альтернативы

  • Обычная профессиональная гигиена, если это подтверждают данные осмотра, пародонтологическая операция, лазерное лечение пародонта, антимикробная или антибактериальная терапия, удаление тяжело поражённых зубов, направление к пародонтологу либо отказ от лечения.

Если ничего не делать

  • Нелеченное заболевание дёсен продолжает разрушать кость, удерживающую зубы. Оно приводит к подвижности, смещению зубов, абсцессам и их утрате, а также сокращает объём кости, доступный для имплантов в будущем. Часто оно вовсе не болит, пока не зайдёт далеко, — поэтому его так легко оставить без лечения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-RST-05 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS