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修复与维护 · CID-RST-06 · v1.0

夜间咬合板与咬合护板同意书

对定制咬合板的同意；佩戴该咬合板以保护牙齿、种植体或修复体，使其免受磨牙的损害。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

定制咬合板根据取模或扫描制作，通常在夜间佩戴，用以分散紧咬和磨牙产生的力。对于种植患者，它保护种植体、螺丝以及氧化锆或树脂牙，使其免受这些力的影响——而这些力正是崩裂、螺丝松动和折裂最常见的原因之一。

实质性风险与局限

  • 咬合板管理磨牙产生的力。它不能治愈磨牙或紧咬，也不能治疗睡眠呼吸暂停。
  • 在适应期间出现暂时性的牙齿或下颌酸痛、唾液增多、口干，或发音改变。
  • 如果佩戴不规律，或在咬合板不再合适时未加调整，牙齿可能移位。
  • 咬合改变、颞下颌关节症状，或咀嚼肌酸痛；如果出现这些情况，请及时告知我们。
  • 咬合板会磨穿、开裂或折断，更换需要费用。磨牙严重的人可能每隔几年或更短时间就需要更换一副。
  • 每天清洁很重要：不加清洁的咬合板会滋生细菌和真菌，可能引起牙龈发炎或真菌感染。
  • 切勿佩戴已经变松、边缘变锐利或已损坏的咬合板。

合理的替代方案

  • 不使用咬合板并接受磨耗、崩裂或折裂的风险；采用不同设计或不同材料的咬合板；咬合调整；药店出售的成品护齿套——它不是量身定制的，可能使牙齿移位；治疗潜在的颞下颌关节问题；或者在怀疑存在睡眠呼吸障碍时进行医学评估。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-RST-06 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS