Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Restoration at maintenance · CID-RST-06 · v1.0

Pahintulot para sa Night Guard at Occlusal Guard

Pahintulot para sa custom na guard na isinusuot upang protektahan ang mga ngipin, implant, o restoration mula sa pagngangalit.

Humigit-kumulang 5 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Panukalang paggamot

Ginagawa ang custom na guard mula sa impression o scan at isinusuot — kadalasan sa gabi — upang ikalat ang puwersa ng pagkakagat nang mariin at ng pagngangalit. Para sa mga pasyenteng may implant, pinoprotektahan nito ang mga implant, ang mga screw, at ang zirconia o acrylic na ngipin mula sa mga puwersang kabilang sa pinakakaraniwang sanhi ng pagkabasag, ng pagluwag ng screw, at ng pagkabali.

Mga materyal na panganib at limitasyon

  • Pinamamahalaan ng guard ang mga puwersa ng pagngangalit. Hindi nito ginagamot ang pagngangalit o ang pagkakagat nang mariin, at hindi nito ginagamot ang sleep apnea.
  • Pansamantalang pananakit ng ngipin o ng panga, dumaming laway, tuyong bibig, o nagbagong pananalita habang nakikibagay.
  • Maaaring gumalaw ang mga ngipin kung hindi palagiang isinusuot ang guard, o kung hindi ito inaayos kapag hindi na ito kasya.
  • Mga pagbabago sa kagat, sintomas sa kasukasuan ng panga, o pananakit ng kalamnan ng panga; agad itong sabihin sa opisina kapag nangyari.
  • Nabubutas, napipitak, o nababali ang guard, at may gastos ang pagpapalit nito. Ang mabibigat na nagngangalit ay maaaring mangailangan ng bago tuwing ilang taon o mas maaga pa.
  • Mahalaga ang paglilinis nito araw-araw: nagtataglay ng bacteria at yeast ang guard na hindi nililinis, at maaari itong magdulot ng pamamaga ng gilagid o ng impeksiyong fungal.
  • Huwag kailanman magsuot ng guard na lumuwag na, naging matalas, o nasira.

Mga makatuwirang alternatibo

  • Walang guard at pagtanggap sa panganib ng pagkaupos, pagkabasag, o pagkabali; ibang disenyo o materyal ng guard; occlusal adjustment; isang stock na over-the-counter na guard, na hindi custom-fitted at maaaring magpagalaw ng mga ngipin; paggamot sa nakatagong problema sa kasukasuan ng panga; o medikal na pagsusuri kapag pinaghihinalaan ang sleep-disordered breathing.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-RST-06 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS