Перейти к основному содержанию

Протезирование и наблюдение · CID-RST-06 · v1.0

Согласие на ночную и окклюзионную каппу

Согласие на индивидуальную каппу, которую носят для защиты зубов, имплантов или конструкций от бруксизма.

Примерно 5 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Индивидуальную каппу изготавливают по слепкам или сканированию и носят, обычно ночью, чтобы распределить усилие при сжимании и скрежетании зубами. Пациентам с имплантами она защищает импланты, винты и циркониевые или акриловые зубы от нагрузок, которые относятся к самым частым причинам сколов, раскручивания винтов и переломов.

Существенные риски и ограничения

  • Каппа управляет нагрузками при бруксизме. Она не излечивает скрежетание или сжимание зубов и не лечит апноэ во сне.
  • Временная болезненность зубов или челюсти, повышенное слюноотделение, сухость во рту либо изменение речи в период привыкания.
  • Зубы могут сместиться, если каппу носят нерегулярно или не корректируют, когда она перестаёт подходить.
  • Изменения прикуса, симптомы со стороны височно-нижнечелюстного сустава или болезненность жевательных мышц; сообщите нам об этом без промедления.
  • Каппа протирается, трескается или ломается, и её замена — это расходы. Пациентам с выраженным бруксизмом новая каппа может требоваться каждые несколько лет или чаще.
  • Ежедневная очистка имеет значение: неочищенная каппа накапливает бактерии и грибки и может вызвать воспаление десны или грибковую инфекцию.
  • Никогда не носите каппу, которая стала свободной, острой или повреждённой.

Разумные альтернативы

  • Отказ от каппы с принятием риска стирания, сколов или перелома; другая конструкция или материал каппы; коррекция прикуса; стандартная аптечная каппа, которая не изготавливается индивидуально и может смещать зубы; лечение основного заболевания височно-нижнечелюстного сустава; либо обследование у врача при подозрении на нарушения дыхания во сне.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-RST-06 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS