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种植牙手术 · CID-IMP-02 · v1.0

拔牙同期即刻种植知情同意书

用于拔除一颗牙齿并在新鲜拔牙创内植入种植体的知情同意。

约 7 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

计划中的牙齿将被拔除；如果手术时该部位条件合适，可能在同一次就诊中植入一枚牙种植体。也可能使用植骨材料、屏障膜、愈合部件或临时牙。

即刻种植是有条件的。感染、骨缺损、初期稳定性不足、意料之外的解剖结构或其他术中发现，可能使治疗改为先植骨、延期再植入种植体。

预期益处

  • 在部位条件合适时，手术次数更少，整体治疗流程更短。
  • 保存拔牙创的外形轮廓，并更早进入修复缺失牙的阶段。

重要风险及可能的并发症

  • 拔牙和牙种植体植入的所有风险。
  • 未能获得足够的初期稳定性，因而必须更改或放弃种植计划。
  • 感染、骨或牙龈退缩、软组织外形改变、植骨材料丧失、种植体暴露，或种植体失败。
  • 临时修复体可能需要磨短、修理、取下，或在愈合期间保持不接触咬合。

合理的替代方案

  • 先拔除牙齿，待其愈合，之后再植入种植体。
  • 位点保存或其他植骨，之后延期植入种植体。
  • 牙桥、可摘修复体，或不修复缺失牙。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-02 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS