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Cirugía de implantes · CID-IMP-02 · v1.0

Consentimiento para extracción con implante inmediato

Consentimiento para extraer un diente y colocar un implante en el alvéolo de extracción reciente.

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Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

El diente planificado será extraído y, si el sitio resulta adecuado durante la cirugía, es posible que se coloque un implante dental en la misma visita. También pueden utilizarse material de injerto óseo, una membrana, un componente de cicatrización o un diente provisional.

La colocación inmediata es condicional. La infección, los defectos óseos, una estabilidad insuficiente, una anatomía inesperada u otros hallazgos pueden obligar a realizar un injerto y a colocar el implante de forma diferida.

Beneficios esperados

  • Menos visitas quirúrgicas y una secuencia de tratamiento más corta en total cuando el sitio es adecuado.
  • Conservación de los contornos del alvéolo de extracción y avance más temprano hacia un diente de reemplazo.

Riesgos importantes y posibles complicaciones

  • Todos los riesgos de la extracción dental y de la colocación de un implante dental.
  • No conseguir una estabilidad inicial adecuada, lo que obliga a cambiar o a abandonar el plan de implante.
  • Infección, recesión ósea o de la encía, cambios en el contorno de los tejidos blandos, pérdida del injerto, exposición del implante o fracaso del implante.
  • Es posible que la restauración provisional deba acortarse, repararse, retirarse o mantenerse fuera de contacto durante la cicatrización.

Alternativas razonables

  • Extraer el diente, dejar que cicatrice y colocar un implante más adelante.
  • Preservación del alvéolo u otro injerto, seguidos de la colocación diferida del implante.
  • Un puente, una prótesis removible o ningún reemplazo.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-IMP-02 · v1.0 · En vigor desde 31 Jul 2026 · Próxima revisión clínica 31 Jul 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS