Implant surgery · CID-IMP-02 · v1.0

Pahintulot sa Extraction na May Agarang Implant

Pahintulot sa pagtanggal ng isang ngipin at paglalagay ng implant sa bagong extraction site.

Humigit-kumulang 7 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0 sa 15 na kinakailangang item

Detalye ng pasyente
Mga field para sa iyong kaso
Mga pagkilala
Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Buong legal na pangalan ng pasyente *Petsa ng kapanganakan *Email *Telepono *

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

Opisinang pinagpapagamutan *Buong legal na pangalan ng pumipirma *Ilagay ang pangalan ng pasyente kung ang pasyente mismo ang pumipirma. Ang awtorisadong kinatawan ay dapat maglagay ng sarili niyang pangalan.Relasyon o awtoridadKailangan kapag iba sa pasyente ang pumipirma.

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Tatanggalin ang nakaplanong ngipin at, kung angkop ang site sa oras ng operasyon, maaaring maglagay ng dental implant sa parehong bisita. Maaari ring gumamit ng bone graft na materyal, membrane, healing component, o pansamantalang ngipin.

May kondisyon ang agarang paglalagay. Ang impeksiyon, depekto sa buto, kulang na katatagan, hindi inaasahang anatomiya, o iba pang natuklasan ay maaaring mangailangan ng grafting at ipinagpaliban na paglalagay ng implant sa halip.

Inaasahang benepisyo

Mas kaunting bisita para sa operasyon at mas maikling kabuuang daloy ng paggamot kapag angkop ang site.
Pagpapanatili ng hugis ng extraction site at mas maagang pagsulong tungo sa pamalit na ngipin.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

Lahat ng panganib ng extraction ng ngipin at ng paglalagay ng dental implant.
Kabiguang makamit ang sapat na paunang katatagan, kaya kailangang baguhin o iwan ang plano sa implant.
Impeksiyon, pag-urong ng buto o gilagid, pagbabago sa hugis ng malambot na tissue, pagkawala ng graft, paglitaw ng implant, o kabiguan ng implant.
Maaaring kailanganing paikliin, ayusin, tanggalin, o ilayo sa pagkakagat ang pansamantalang restoration habang gumagaling.

Makatuwirang mga alternatibo

Tanggalin ang ngipin, hayaang gumaling, at maglagay ng implant sa bandang huli.
Socket preservation o iba pang grafting, na susundan ng ipinagpaliban na paglalagay ng implant.
Isang bridge, naaalis na prosthesis, o walang pamalit.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Paggamot, numero ng ngipin, o bahaging tinalakay mo sa iyong dentistaGamitin ang pananalita mula sa iyong treatment plan kung mayroon nito.Mga tanong na itinanong mo o impormasyong nais mong tugunan ng iyong dentistaIlagay ang “Wala” lamang kung wala ka nang natitirang tanong.Mga panganib na natatangi sa pasyente o mga espesyal na konsiderasyong tinalakayHalimbawa: mga gamot, allergy, paninigarilyo, kalidad ng buto, lapit ng nerve o sinus.

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Nabasa ko ang form na ito at nauunawaan ko ang iminungkahing paggamot, ang inaasahang benepisyo nito, ang mahahalagang panganib nito, ang makatuwirang mga alternatibo, at ang malamang na kahihinatnan ng hindi pagpapagamot.Nagkaroon ako ng pagkakataong magtanong sa dentistang gumagamot sa akin, at nasagot ang aking mga tanong sa wikang nauunawaan ko.Nauunawaan ko na ang form na ito ay sumusuporta sa—ngunit hindi pumapalit sa—usapan ukol sa informed consent kasama ang dentistang gumagamot sa akin, at na maaari kong bawiin ang aking pahintulot bago ang paggamot.Pumapayag akong pirmahan ang form na ito at tanggapin ito nang elektroniko. Naiintindihan kong ang pahintulot na ito ay para lamang sa form na ito, at maaari kong sagutan sa papel ang form na ito at anumang ibang form — ang pagsagot sa papel ay walang anumang epekto sa aking paggamot, sa aking bayarin, o sa aking pangangalaga.Naiintindihan kong maaari kong bawiin ang aking pahintulot na pumirma nang elektroniko anumang oras bago ako pumirma sa pamamagitan lamang ng hindi pagpirma at paghingi sa opisina ng kopyang papel, at na pagkatapos kong pumirma ay maaari akong humingi sa opisina ng kopyang papel nang walang bayad.Naiintindihan kong kailangan ko ng kasalukuyang web browser at isang device na kayang magbukas at mag-save ng PDF file, na dapat kong i-download at itago ang PDF na ginagawa ng form na ito, at na maaari kong hilingin sa opisina na i-print o muling ipadala ang aking pirmadong form anumang oras.Layunin kong ang aking iginuhit o tinipang lagda ang maging elektronikong lagda ko sa form na ito, at ako mismo ang pumipirma nito.

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Progreso

0 sa 15 na kinakailangang item

Detalye ng pasyente
Mga field para sa iyong kaso
Mga pagkilala
Elektronikong lagda

Kailangan ng tulong? Tawagan ang opisina bago pumirma. Ang isang patient form ay dapat magtala ng usapan, hindi humalili rito.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-02 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS