Имплантологическая хирургия · CID-IMP-02 · v1.0
Согласие на удаление зуба с одномоментной имплантацией
Согласие на удаление зуба и установку импланта в свежую лунку.
Заполнение
0%
0 из 15 обязательных пунктов
- Данные пациента
- Поля для вашего случая
- Подтверждения
- Электронная подпись
Кто отвечает за этот документ
Ответственные врачи
Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467
Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.
Как с нами связаться
Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499
Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.
Что происходит с тем, что вы вводите
Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.
Контролируемый документ CID-IMP-02 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS