Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-02 · v1.0

Согласие на удаление зуба с одномоментной имплантацией

Согласие на удаление зуба и установку импланта в свежую лунку.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Запланированный зуб будет удалён, и, если во время операции лунка окажется подходящей, в тот же визит может быть установлен зубной имплант. Также могут быть использованы костнопластический материал, мембрана, формирователь десны или временный зуб.

Одномоментная установка условна. Инфекция, дефекты кости, недостаточная стабильность, неожиданные анатомические особенности или другие находки могут потребовать вместо этого костной пластики и отсроченной установки импланта.

Ожидаемая польза

  • Меньше хирургических визитов и более короткая общая последовательность лечения, когда лунка подходит.
  • Сохранение контуров лунки после удаления и более раннее продвижение к замещающему зубу.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Все риски удаления зуба и установки зубного импланта.
  • Невозможность добиться достаточной первичной стабильности, из-за чего план имплантации придётся изменить или отменить.
  • Инфекция, рецессия кости или десны, изменение контуров мягких тканей, потеря костного материала, обнажение импланта или его отторжение.
  • Временную реставрацию может потребоваться укоротить, починить, снять или вывести из контакта на время заживления.

Разумные альтернативы

  • Удалить зуб, дождаться заживления и установить имплант позже.
  • Сохранение лунки или иная костная пластика с последующей отсроченной установкой импланта.
  • Мостовидный протез, съёмный протез или отказ от замещения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-02 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS