AI 微笑模拟照片授权书

作为美学和种植治疗方案设计或讨论的一部分，本诊所提供一种由计算机生成的预览，展示您的微笑可能呈现的样子。为生成该预览，您的一张面部照片会被传输给两家外部技术公司中的一家或两家——Google LLC（Gemini 图像模型服务）和 OpenAI（图像编辑服务）——由它们的人工智能系统生成模拟图像。

本表格是您依据联邦 HIPAA 隐私规则（45 CFR § 164.508）和加州 Confidentiality of Medical Information Act 作出的书面授权，允许本诊所及其工作人员将下述照片披露给这两家公司，唯一目的是生成一张微笑模拟图，供您与主治牙医一起查看。

披露方：本诊所及其工作人员。接收方：Google LLC 和 OpenAI，各自作为处理该照片的人工智能服务的运营方。目的：应您的要求生成美学微笑模拟图，用于讨论可能的治疗方案。

本网站不存储您的照片——照片被传输以供处理，诊所的网站不会保存它，也不会将它写入诊所的服务器。

接收方公司处理该照片以生成模拟图。根据本诊所所适用的服务条款，每家公司均可为滥用监测而临时保留该照片和生成的图像——Google 最长约 55 天，OpenAI 最长约 30 天——此后这两家公司声明这些数据会被删除。根据同样的条款，两家公司都不会使用您的照片来训练其人工智能模型。

Google 和 OpenAI 不是本诊所的业务伙伴（business associates），也没有就此项服务签署 HIPAA 业务伙伴协议。正因如此，工作人员在提交您的照片之前必须先取得您签署的授权。照片一旦披露给它们，就可能不再受联邦 HIPAA 隐私规则保护，接收方也可能再次披露该照片。

该系统生成的图像是由计算机生成的示意图，仅用于讨论目的。它不是诊断，不是治疗方案，也不是对任何结果的保证——您的实际结果取决于您的解剖条件、您所接受的治疗和愈合情况，可能与模拟图不同。

本授权自您签署之日起一年后到期，或在您书面撤销时终止，以先发生者为准。

您可以随时通过亲自到诊所、邮寄或电子邮件的方式，向任一诊所递交书面撤销通知，以撤销本授权。撤销从该时点起停止任何进一步的使用或披露，但无法撤回诊所依据本授权已经作出的披露——包括已经为处理而传输的照片。

签署完全出于自愿。诊所不会把您的治疗、付款、参保或福利资格，以您是否签署本授权为条件。如果您拒绝签署，唯一改变的是不会生成微笑模拟图——您所接受的治疗完全照常进行。您在签署本授权后有权获得一份副本；本页面生成的已签署 PDF 即为该副本，诊所会应要求免费再提供一份。