Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-08 · v1.0

Awtorisasyon sa Litrato para sa AI Smile Simulation

Nagbibigay-awtoridad sa klinika na ipadala ang iyong litrato ng mukha sa Google at OpenAI upang lumikha ng AI smile simulation.

Humigit-kumulang 6 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 18 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Ano ang iyong pinapahintulutan

Bilang bahagi ng pagpaplano o ng pagtalakay sa cosmetic at implant na paggamot, nag-aalok ang klinika ng preview na nilikha ng computer kung paano maaaring magmukha ang iyong ngiti. Upang malikha ito, ang isang litrato ng iyong mukha ay ipinapadala sa isa o sa parehong dalawang panlabas na kompanya ng teknolohiya — ang Google LLC (ang serbisyo ng Gemini image model) at ang OpenAI (ang serbisyo ng image editing) — na ang mga artificial-intelligence na sistema ang lumilikha ng simuladong imahe.

Ang form na ito ang iyong nakasulat na awtorisasyon, sa ilalim ng federal HIPAA Privacy Rule (45 CFR § 164.508) at ng Confidentiality of Medical Information Act ng California, para sa klinika at sa mga tauhan nito na ibunyag ang litratong inilarawan sa ibaba sa dalawang kompanyang iyon, para sa tanging layunin ng paglikha ng isang smile simulation na susuriin mo kasama ang iyong gumagamot na dentista.

Sino ang nagbubunyag: ang klinikang ito at ang mga tauhan nito. Sino ang tumatanggap: ang Google LLC at ang OpenAI, bawat isa ay kumikilos bilang operator ng artificial-intelligence na serbisyong nagpoproseso ng litrato. Layunin: upang lumikha ng cosmetic na smile simulation sa iyong kahilingan, para sa talakayan ng posibleng paggamot.

Ano ang nangyayari sa litrato

Hindi iniimbak ng website na ito ang iyong litrato — ipinapadala ito para maproseso at hindi ito sine-save ng website ng klinika ni isinusulat sa mga server nito.

Pinoproseso ng mga tumatanggap na kompanya ang litrato upang lumikha ng simulation. Sa ilalim ng mga service term na ginagamit ng klinika, maaaring pansamantalang panatilihin ng bawat kompanya ang litrato at ang nalikhang imahe para sa abuse monitoring — ang Google hanggang humigit-kumulang 55 araw at ang OpenAI hanggang humigit-kumulang 30 araw — at pagkatapos nito ay sinasabi ng mga kompanya na binubura ang data. Sa ilalim ng parehong mga term, wala sa dalawang kompanya ang gumagamit ng iyong litrato upang sanayin ang kanilang mga artificial-intelligence na modelo.

Ang Google at ang OpenAI ay hindi business associates ng klinika at hindi sila lumagda ng HIPAA business associate agreement para sa serbisyong ito. Iyan mismo ang dahilan kung bakit kailangan ang iyong nilagdaang awtorisasyon bago maisumite ng isang tauhan ang iyong litrato. Kapag naibunyag na sa kanila ang litrato, maaaring hindi na ito protektado ng federal HIPAA Privacy Rule, at maaari itong muling ibunyag ng tatanggap.

Ang simulation ay isang paglalarawan, hindi isang pangako

Ang imaheng nililikha ng sistema ay isang paglalarawang nilikha ng computer para sa layunin lamang ng talakayan. Hindi ito diagnosis, hindi ito treatment plan, at hindi ito garantiya ng anumang resulta — ang iyong aktuwal na kinalabasan ay nakasalalay sa iyong anatomy, sa iyong paggamot, at sa paggaling, at maaaring maiba sa simulation.

Pag-expire at ang iyong karapatang bawiin

Nag-e-expire ang awtorisasyong ito isang taon mula sa petsang lagdaan mo ito, o sa iyong nakasulat na pagbawi, alinman ang mauna.

Maaari mong bawiin ang awtorisasyong ito anumang oras sa pamamagitan ng paghahatid ng nakasulat na pagbawi sa alinman sa dalawang opisina, nang personal, sa pamamagitan ng koreo, o sa pamamagitan ng email. Ang pagbawi ay humihinto sa anumang karagdagang paggamit o pagbubunyag mula sa puntong iyon, ngunit hindi nito maibabalik ang isang pagbubunyag na isinagawa na ng klinika batay sa awtorisasyong ito — kabilang ang isang litratong naipadala na para maproseso.

Ganap na boluntaryo ang paglagda. Hindi ikokondisyon ng klinika ang iyong paggamot, pagbabayad, enrollment, o pagiging karapat-dapat sa mga benepisyo sa kung lalagda ka o hindi sa awtorisasyong ito. Kung tatanggi ka, ang tanging nagbabago ay walang malilikhang smile simulation — nagpapatuloy nang eksaktong pareho ang iyong pangangalaga. May karapatan kang makakuha ng kopya ng awtorisasyong ito kapag nalagdaan mo na ito; ang nilagdaang PDF na nililikha ng pahinang ito ang kopyang iyon, at magbibigay ang opisina ng isa pa nang walang bayad kapag hiniling.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-08 · v1.0 · Epektibo 08 Aug 2026 · Susunod na clinical review 08 Aug 2027 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS