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Información para el paciente · CID-ADM-08 · v1.0

Autorización de fotografía para la simulación de sonrisa con IA

Autoriza a la consulta a enviar su fotografía facial a Google y a OpenAI para generar una simulación de sonrisa con IA.

Unos 6 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Qué está autorizando

Como parte de la planificación o de la conversación sobre el tratamiento estético y con implantes, la consulta ofrece una vista previa generada por computadora de cómo podría verse su sonrisa. Para crearla, una fotografía facial suya se transmite a una de dos empresas tecnológicas externas, o a ambas —Google LLC (el servicio del modelo de imágenes Gemini) y OpenAI (el servicio de edición de imágenes)—, cuyos sistemas de inteligencia artificial generan la imagen simulada.

Este formulario es su autorización por escrito, conforme a la Regla de Privacidad federal de HIPAA (45 CFR § 164.508) y a la Confidentiality of Medical Information Act de California, para que la consulta y su personal divulguen a esas dos empresas la fotografía descrita a continuación, con el único fin de generar una simulación de sonrisa para que usted la revise con su dentista tratante.

Quién divulga: esta consulta y su personal. Quién recibe: Google LLC y OpenAI, cada una actuando como operadora del servicio de inteligencia artificial que procesa la fotografía. Finalidad: generar una simulación estética de sonrisa a solicitud suya, para hablar de un posible tratamiento.

Qué ocurre con la fotografía

Este sitio web no almacena su fotografía: se transmite para su procesamiento, y el sitio web de la consulta no la guarda ni la escribe en sus servidores.

Las empresas receptoras procesan la fotografía para generar la simulación. Conforme a los términos de servicio que usa la consulta, cada empresa puede conservar la fotografía y la imagen generada de forma temporal para la vigilancia de abusos —Google hasta aproximadamente 55 días y OpenAI hasta aproximadamente 30 días—, después de lo cual las empresas declaran que los datos se eliminan. Conforme a esos mismos términos, ninguna de las dos empresas usa su fotografía para entrenar sus modelos de inteligencia artificial.

Google y OpenAI no son socios comerciales (business associates) de la consulta y no han firmado acuerdos de socio comercial de HIPAA para este servicio. Precisamente por eso se exige su autorización firmada antes de que un integrante del personal pueda enviar su fotografía. Una vez divulgada la fotografía a esas empresas, puede dejar de estar protegida por la Regla de Privacidad federal de HIPAA, y el destinatario podría volver a divulgarla.

La simulación es una ilustración, no una promesa

La imagen que produce el sistema es una ilustración generada por computadora, únicamente para fines de conversación. No es un diagnóstico, no es un plan de tratamiento y no es una garantía de ningún resultado: su resultado real depende de su anatomía, de su tratamiento y de la cicatrización, y puede diferir de la simulación.

Vencimiento y su derecho a revocar

Esta autorización vence un año después de la fecha en que usted la firme, o al presentarse su revocación por escrito, lo que ocurra primero.

Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento entregando una revocación por escrito en cualquiera de las dos oficinas, en persona, por correo postal o por correo electrónico. Una revocación detiene todo uso o divulgación posterior a partir de ese momento, pero no puede deshacer una divulgación que la consulta ya haya realizado confiando en esta autorización, incluida una fotografía ya transmitida para su procesamiento.

Firmar es totalmente voluntario. La consulta no condicionará su tratamiento, su pago, su inscripción ni su elegibilidad para beneficios a que usted firme esta autorización. Si usted se niega, lo único que cambia es que no se genera ninguna simulación de sonrisa: su atención continúa exactamente igual. Usted tiene derecho a una copia de esta autorización una vez que la haya firmado; el PDF firmado que genera esta página es esa copia, y la oficina le proporcionará otra sin cargo si la solicita.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ADM-08 · v1.0 · En vigor desde 08 Aug 2026 · Próxima revisión clínica 08 Aug 2027 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS