Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-08 · v1.0

Разрешение на использование фотографии для ИИ-моделирования улыбки

Разрешает клинике направить вашу фотографию лица в Google и OpenAI для создания ИИ-моделирования улыбки.

Примерно 6 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 18 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Что именно вы разрешаете

В рамках планирования или обсуждения эстетического и имплантологического лечения клиника предлагает компьютерное превью того, как может выглядеть ваша улыбка. Чтобы его создать, ваша фотография лица передаётся в одну или обе внешние технологические компании — Google LLC (сервис модели изображений Gemini) и OpenAI (сервис редактирования изображений), — чьи системы искусственного интеллекта и формируют смоделированное изображение.

Эта форма — ваше письменное разрешение в соответствии с федеральным правилом конфиденциальности HIPAA (45 CFR § 164.508) и калифорнийским законом о конфиденциальности медицинской информации на раскрытие клиникой и её сотрудниками описанной ниже фотографии этим двум компаниям исключительно для создания моделирования улыбки, которое вы затем рассмотрите с лечащим стоматологом.

Кто раскрывает: эта клиника и её сотрудники. Кто получает: Google LLC и OpenAI, каждая — как оператор сервиса искусственного интеллекта, обрабатывающего фотографию. Цель: создание по вашей просьбе эстетического моделирования улыбки для обсуждения возможного лечения.

Что происходит с фотографией

Этот сайт не хранит вашу фотографию — она передаётся на обработку и не сохраняется сайтом клиники и не записывается на её серверы.

Компании-получатели обрабатывают фотографию, чтобы создать моделирование. По условиям сервисов, которыми пользуется клиника, каждая компания может временно хранить фотографию и созданное изображение для контроля злоупотреблений — Google примерно до 55 дней, OpenAI примерно до 30 дней, — после чего, по их заявлению, данные удаляются. По тем же условиям ни одна из компаний не использует вашу фотографию для обучения своих моделей искусственного интеллекта.

Google и OpenAI не являются деловыми партнёрами клиники в смысле HIPAA и не подписывали соглашений о деловом партнёрстве по этому сервису. Именно поэтому до передачи вашей фотографии сотрудником требуется ваше подписанное разрешение. После раскрытия фотографии им она может больше не защищаться федеральным правилом конфиденциальности HIPAA и может быть повторно раскрыта получателем.

Моделирование — это иллюстрация, а не обещание

Изображение, которое создаёт система, — это компьютерная иллюстрация исключительно для обсуждения. Это не диагноз, не план лечения и не гарантия какого-либо результата: ваш фактический результат зависит от вашей анатомии, лечения и заживления и может отличаться от моделирования.

Срок действия и ваше право на отзыв

Это разрешение действует один год с даты подписания либо до вашего письменного отзыва — в зависимости от того, что наступит раньше.

Вы можете отозвать это разрешение в любой момент, доставив письменный отзыв в любую из клиник лично, по почте или по электронной почте. Отзыв прекращает дальнейшее использование и раскрытие с этого момента, но не отменяет раскрытие, которое клиника уже совершила на основании этого разрешения, включая фотографию, уже переданную на обработку.

Подписание полностью добровольно. Клиника не ставит ваше лечение, оплату, зачисление в план или право на льготы в зависимость от того, подпишете ли вы это разрешение. Если вы откажетесь, изменится лишь одно: моделирование улыбки создано не будет — помощь вам будет оказана точно так же. После подписания вы имеете право на копию этого разрешения; подписанный PDF-файл, который создаёт эта страница, и есть такая копия, а по запросу клиника бесплатно предоставит ещё одну.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-08 · верс. 1.0 · действует с 08 Aug 2026 · Следующая клиническая проверка 08 Aug 2027 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS