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患者须知 · CID-ADM-14 · v1.0

抗生素预防用药确认书

供被建议在牙科治疗前服用抗生素的患者使用,并说明为什么这很重要。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

什么是预防用药

牙科治疗会让口腔细菌在短时间内进入血液。对大多数人来说,这是无害的。对少数人来说——某些心脏疾病患者,以及关节置换后经其外科医生建议的部分患者——建议在治疗前一小时服用单剂抗生素,以降低这些细菌在不该停留的部位定植的风险。

您是否需要用药,由您的内科医生、心脏科医生或骨科手术医生决定,而不是仅由本诊所决定。我们遵照他们的意见,并把它记录下来。

您必须做到的事

  • 在预约时间前大约一小时服用该剂量,完全按照处方服用。不是前一天晚上,也不是到达诊所之后。
  • 如果您忘记服用,请在到达后立即告诉我们。有时可以在治疗后两小时内补服;否则您的预约将被改期。
  • 不要服用剩余的或借来的抗生素,也不要因为觉得漏服了就把剂量加倍。
  • 请把您对抗生素的每一种过敏和每一次反应都告诉我们,无论时间过去多久、当时看起来多么轻微。

抗生素本身的风险

  • 过敏反应,轻则出现皮疹,重则(罕见地)出现严重的、危及生命的反应。
  • 胃部不适、恶心或腹泻。
  • 抗生素相关性结肠炎,即使只服用单剂也可能发生,会引起持续性腹泻、腹部绞痛和发热。请向医生报告这些症状,并说明您服用过抗生素。
  • 与您正在服用的其他药物发生相互作用。
  • 助长抗生素耐药性,这正是只有在确有指征时才使用它的原因。

如果您拒绝

您可以拒绝预防用药。在我们与建议用药的医生确认意见期间,非紧急的治疗可能被推迟,因为违背该建议进行治疗,不是本诊所会自行作出的决定。

3. 您的情况,用您自己的话说明

您是否在本次预约前大约一小时服用了该剂量?

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ADM-14 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS