Пластика десны вокруг имплантов: рецессия, просвечивающий металл и когда мягкотканный трансплантат помогает

Вокруг своего зуба десна прикреплена к корню волокнами. Вокруг импланта мягкая ткань вместо этого формирует прилегание к абатменту, и это прилегание зависит от качества и количества ткани. Почти в любом разговоре об этом всплывают два показателя. Первый — ширина кератинизированной слизистой, плотной бледно-розовой полосы десны, устойчивой к чистке и смещению, в отличие от более мягкой и красной ткани дальше от зубов. Второй — толщина слизистой: сколько ткани покрывает имплант и абатмент снаружи.

Ни то ни другое не измеряется по принципу «прошёл — не прошёл», и данные тоньше, чем предполагают иные рекламные тексты. Но оба показателя влияют на то, насколько легко имплант чистить, насколько стабильно держится линия десны и не просвечивает ли серый металл. Ради этого пластику иногда и рекомендуют.

Исследования кератинизированной ткани указывают в одну сторону с честными оговорками. Метаанализ 2025 года по 30 исследованиям нашёл, что у имплантов с кератинизированной слизистой шириной не менее 2 мм было меньше налёта, меньше воспаления десны, меньше кровоточивости и чуть меньше убыли кости, чем у имплантов с меньшей полосой. Четырёхлетнее исследование нашло, что у пациентов с узкой полосой было больше налёта, больше кровоточивости и больше дискомфорта при чистке, а двадцатилетнее исследование имплантов в боковом отделе нижней челюсти нашло, что у тех, что окружены подвижной тканью, а не плотной десной, было больше убыли кости, кровоточивости, рецессии и периимплантной болезни; половине этих пациентов потребовалось дополнительное лечение против 5% пациентов с плотной тканью.

Оговорка в том, что данные не единообразны. Метаанализ 2022 года, применивший более строгие критерии, оценил доказательность узкой полосы как фактора риска периимплантной болезни как низкую: явно различался только уровень налёта. А двадцатипятилетнее исследование нашло, что ширина плотной ткани связана с долгосрочной стабильностью, но не с долгосрочным дискомфортом при чистке. Честное резюме: плотная ткань помогает, особенно тем пациентам, кому участок трудно или неприятно чистить, но сама по себе узкая полоса — не повод для операции.

Толщина слизистой важна прежде всего для внешнего вида. В лабораторном исследовании титан давал самое заметное изменение цвета покрывающей его ткани; цирконий не давал видимого изменения, как только ткань достигала 2 мм, а при 3 мм глаз не различал ни один из испытанных материалов. В рандомизированном клиническом испытании цельнокерамические конструкции на керамических абатментах давали меньше заметного изменения цвета десны, чем металлокерамические коронки на титановых или золотых абатментах. Консенсусное совещание 2022 года заключило, что толстая слизистая обычно даёт лучший эстетический результат и что соединительнотканный трансплантат остаётся стандартным способом увеличить толщину.

Толщина, по-видимому, важна и для кости. В годичном испытании импланты, окружённые десной толщиной 2 мм и менее, теряли до примерно 1,5 мм кости по гребню, несмотря на установку чуть выше уровня кости, тогда как импланты с толстой тканью теряли очень мало. Систематический обзор 2018 года нашёл, что пластика для увеличения толщины слизистой собственной тканью пациента была связана со значимо меньшей краевой убылью кости, а пластика ради плотной ткани — с лучшими показателями кровоточивости и более высокими уровнями кости.

Рецессия вокруг имплантов — линия десны, которая ползёт вверх и обнажает абатмент или даже шейку импланта — встречается чаще, чем большинство думает. В исследовании 2022 года по 176 одиночным имплантам в зоне улыбки та или иная степень такого расхождения мягких тканей присутствовала у 56,8% имплантов. Она была связана с соседним имплантом, большим сроком в функции, тонкой тканью, узкой полосой плотной десны и большим расстоянием от импланта до наружной стенки кости. После немедленной имплантации во фронтальном отделе верхней челюсти систематический обзор нашёл рецессию более 1 мм в медианных 26% участков.

Самая важная причина, по мнению международного консенсусного совещания 2022 года, — имплант, поставленный слишком далеко в сторону губы или щеки; тонкая ткань на втором месте. Поэтому профилактика важнее исправления. Импланты, которые ставим мы, планируют в 3D и устанавливают с навигацией, чтобы положение оставляло место для кости и десны снаружи, а когда ткань тонкая, одним из рассматриваемых вариантов становится соединительнотканный трансплантат в момент немедленной имплантации, который то же совещание определило как защитный фактор.

Свой вклад вносят также убыль кости при периимплантите, травма от агрессивной чистки и коронки, чьи контуры отталкивают десну. Рецессия, сопровождающаяся кровоточивостью, гноем или углубляющимся карманом, — это инфекция, пока не доказано обратное, и этот путь разбирает наша статья о лечении периимплантита.

Целей две, и от цели зависит методика. Чтобы добавить полосу плотной десны, к импланту пересаживают свободный десневой трансплантат — тонкую полоску ткани, взятую с нёба; систематический обзор нашёл, что он давал примерно на 0,9 мм больше плотной ткани, чем мягкотканные заменители, хотя заменители животного происхождения подходили близко и сокращали время операции и дискомфорт. Чтобы добавить толщины или закрыть рецессию, соединительнотканный трансплантат помещают под существующую десну, часто вместе со смещением десны к коронке и иногда со снятием или перемоделированием коронки или абатмента, чтобы ткани хватило места.

Процедуру делают под местной анестезией, обычно за один визит, и донорский участок на нёбе первые несколько дней обычно болезненнее второго. Там, где это уместно, мягкотканный заменитель позволяет обойтись вообще без донорского участка. Конкретные риски, включая частичную утрату трансплантата, неполное закрытие и возможную необходимость повторной пластики, изложены в форме согласия на пластику десны.

Закрыть рецессию вокруг импланта труднее и менее предсказуемо, чем вокруг своего зуба, а опубликованные данные идут от небольшого числа исследований. В проспективном исследовании неглубоких рецессий у одиночных верхних имплантов, леченных соединительнотканным трансплантатом, полное закрытие удерживалось в 8 из 13 случаев к пяти годам, то есть в 62%, при среднем закрытии 86% рецессии и высоких эстетических оценках от пациентов. Обзор стабильности закрытия предложил ждать не менее шести месяцев после лечения, прежде чем судить об окончательном положении десны, потому что край за этот период устаканивается, и нашёл толщину ткани лучшим предиктором стабильного результата.

Закрытие менее достижимо, когда сам имплант стоит слишком снаружи, когда на наружной поверхности нет кости и когда рецессия глубокая. В таких ситуациях честные варианты могут включать примириться с небольшим изменением, переделать коронку так, чтобы его замаскировать, добавить кость вместе с мягкой тканью или, когда внешний вид важнее всего, а имплант улучшить нельзя, заменить имплант в лучшем положении. Последний путь описывает наша статья об удалении и замене импланта.

Иногда самый действенный шаг лежит на стороне зуба. Коронку, выпирающую у линии десны, можно перемоделировать так, чтобы она поддерживала ткань, а не отталкивала её. Титановый абатмент, просвечивающий через тонкую десну, можно заменить циркониевым, который, судя по исследованиям цвета, куда менее заметен через ткань толщиной 2 мм и более. Коронку можно сделать с розовой керамикой в области шейки, чтобы замаскировать удлинившийся зуб там, где закрытие нереалистично. Поскольку наша лаборатория проектирует абатменты и коронки в здании, такие изменения можно планировать вместе с любой пластикой.

Пластика обычно помогает больше всего в нескольких ситуациях: имплант в зоне улыбки, где виден металл или серая тень; неглубокая рецессия вокруг в остальном здорового и хорошо поставленного импланта; участок, который кровит или болит при чистке из-за нехватки плотной ткани; и тонкая ткань в момент установки импланта. Меньше всего она помогает, когда корень проблемы — имплант, поставленный слишком снаружи, нелеченый активный периимплантит или интенсивно курящий пациент.

Поскольку данные различаются по ситуациям, решение стоит принимать по конкретному импланту, с фотографиями, измерениями и 3D-снимком, показывающим кость с наружной стороны. Узкую полосу плотной ткани, не дающую симптомов, можно просто наблюдать.

На бесплатной консультации мы осматриваем десну вокруг импланта, измеряем полосу плотной ткани и рецессию, проверяем воспаление и смотрим положение импланта и кость по 3D-снимку КЛКТ. Это говорит нам, в чём проблема: в ткани, в конструкции, в положении импланта или в инфекции, — и каждый ответ ведёт к своей рекомендации. Варианты и их реалистичные исходы вы получаете письменно, включая и те случаи, когда пластика вряд ли даст вам нужный результат.

Доктор Сэм Джайн и доктор Арпана Гупта выполняют пластику в клинике, а любые изменения абатмента или коронки проектируют в нашей собственной лаборатории. Ставили ваш имплант здесь или в другом месте, записаться на консультацию можно здесь.