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种植牙手术 · CID-IMP-10 · v1.0

种植体周围炎手术治疗知情同意书

用于切开牙龈以清除受感染种植体表面污染(可同期或不同期植骨)的同意。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

翻起牙龈以暴露受感染的种植体。清除炎症组织,并对种植体表面进行去污。随后根据骨缺损的形态,手术可能是切除性的(修整骨,并在有指征时磨平暴露的种植体螺纹——即种植体成形术)、重建性的(植入植骨材料,并常配合屏障膜,以尝试重新获得支持),或两者结合。

重要风险与局限

  • 此手术后牙龈边缘退缩很常见,采用切除性方案时更容易发生。之后种植体、其颈部或牙冠边缘可能会显露出来,外观可能比之前更长或颜色更深。
  • 无法承诺骨能重新与种植体表面结合。植骨可能无法获得支持,植入的材料也可能部分或全部丧失。
  • 磨平螺纹会去除金属并使种植体变薄。在细直径种植体上,这可能使种植体更容易折断。
  • 疼痛、肿胀、淤青、出血、感染、伤口裂开,以及屏障膜或植骨材料暴露。
  • 嘴唇、下巴、舌头或面颊的麻木、刺痛或感觉改变——通常是暂时的,极少数为永久性。
  • 感染可能复发。仍可能需要进一步手术,或取出种植体。
  • 需要终身的专业维护和良好的家庭清洁,才能保持所取得的任何效果。

合理的替代方案

  • 仅进行非手术治疗和维护、取出种植体(同期或不同期重建该部位)、改用可摘修复体,或不进行治疗。

如果不做任何处理

  • 骨丧失通常会继续进展,种植体可能松动、出现疼痛或失败。持续的丧失也会减少日后可供重建的条件。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-10 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS