Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

bayareaimplantdentistry.com
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Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538电话(510) 574-0496传真(510) 574-0499

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种植牙手术

种植体周围炎手术治疗知情同意书

用于切开牙龈以清除受感染种植体表面污染（伴或不伴植骨）的同意。

约 8 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

已完成 15 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

建议的治疗

翻起牙龈以暴露受感染的种植体。清除炎症组织，并对种植体表面进行去污。随后根据骨缺损的形态，手术可能是切除性的（修整骨，并在有指征时磨平暴露的种植体螺纹——即种植体成形术）、重建性的（植入植骨材料，并常配合屏障膜，以尝试重新获得支持），或两者结合。

重要风险与局限

此手术后牙龈边缘退缩很常见，采用切除性方案时更容易发生。之后种植体、其颈部或牙冠边缘可能会显露出来，外观可能比之前更长或颜色更深。
无法承诺骨能重新与种植体表面结合。植骨可能无法获得支持，植入的材料也可能部分或全部丧失。
磨平螺纹会去除金属并使种植体变薄。在细直径种植体上，这可能使种植体更容易折断。
疼痛、肿胀、淤青、出血、感染、伤口裂开，以及屏障膜或植骨材料暴露。
嘴唇、下巴、舌头或面颊的麻木、刺痛或感觉改变——通常是暂时的，极少数为永久性。
感染可能复发。仍可能需要进一步手术，或取出种植体。
需要终身的专业维护和良好的家庭清洁，才能保持所取得的任何效果。

合理的替代方案

仅进行非手术治疗和维护、取出种植体（伴或不伴该部位重建）、改用可摘修复体，或不进行治疗。

如果不做任何处理

骨丧失通常会继续进展，种植体可能松动、出现疼痛或失败。持续的丧失也会减少日后可供重建的条件。

3. 您的情况，用您自己的话说明

与您的牙医讨论过的治疗、牙位号或部位如有治疗计划，请使用治疗计划中的表述。您提出的问题，或您希望牙医予以说明的信息只有当您没有其余问题时，才填写「无」。已讨论过的、针对该患者个人的风险或特殊注意事项例如：药物、过敏、吸烟、骨质、与神经或上颌窦的邻近关系。

4. 先确认，再签名

我已阅读本表格，并理解建议的治疗、其预期益处、其重要风险、合理的替代方案，以及不接受治疗可能产生的后果。我已有机会向我的主诊牙医提问，我的问题已用我能理解的语言得到解答。我理解本表格是对我与主诊牙医之间知情同意谈话的补充，而不能取代该谈话，并且我可以在治疗前撤回同意。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 15 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。