Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-10 · v1.0

Pahintulot sa Kirurhikong Paggamot ng Peri-Implantitis

Pahintulot sa pagbubukas ng gilagid upang alisin ang kontaminasyon sa impektadong implant, mayroon o walang grafting.

Humigit-kumulang 8 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Iaangat ang gilagid upang malantad ang impektadong implant. Aalisin ang namamagang tissue at lilinisin ang ibabaw ng implant. Depende sa hugis ng depekto sa buto, maaaring pagkatapos ay maging resective ang operasyon (paghubog muli ng buto at, kung may indikasyon, pagkinis sa nakalitaw na mga thread ng implant — implantoplasty), reconstructive (paglalagay ng bone graft at kadalasang membrane upang subukang mabawi ang suporta), o pinagsamang dalawa.

Mahahalagang panganib at limitasyon

  • Karaniwan ang pag-urong ng gilid ng gilagid pagkatapos ng operasyong ito, at mas malamang itong mangyari sa resective na paraan. Maaaring lumitaw pagkatapos ang implant, ang leeg nito, o ang gilid ng korona, at maaaring mukhang mas mahaba o mas maitim ang resulta kaysa dati.
  • Hindi maipapangako ang muling pag-integrate ng buto sa ibabaw ng implant. Maaaring mabigo ang grafting na makabawi ng suporta, at maaaring mawala nang bahagya o buo ang inilagay na materyal.
  • Inaalis ng pagkinis sa mga thread ang metal at pinanipis nito ang implant. Sa mga implant na makitid ang diyametro, maaari nitong gawing mas madaling mabali ang implant.
  • Sakit, pamamaga, pasa, pagdurugo, impeksiyon, pagbukas ng sugat, at paglitaw ng membrane o graft.
  • Pamamanhid, pangingilo, o pagbabago sa pakiramdam ng labi, baba, dila, o pisngi — kadalasang pansamantala, bihirang permanente.
  • Maaaring bumalik ang impeksiyon. Maaaring maging kailangan pa rin ang karagdagang operasyon, o ang pagtanggal ng implant.
  • Kailangan ang panghabambuhay na propesyonal na maintenance at mabuting paglilinis sa bahay upang mapanatili ang anumang resultang nakamit.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Hindi kirurhikong paggamot at maintenance lamang, pagtanggal ng implant na may o walang muling pagtatayo ng site, isang naaalis na kapalit, o walang paggamot.

Kung walang gagawin

  • Karaniwang lumalala ang pagkawala ng buto, at maaaring lumuwag ang implant, sumakit, o mabigo. Binabawasan din ng patuloy na pagkawala ang maitatayong muli sa bandang huli.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-10 · v1.0 · Epektibo 06 Sep 2026 · Susunod na clinical review 06 Sep 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS