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口腔外科 · CID-ORS-12 · v1.0

上颌窦相通(口腔上颌窦交通)关闭术知情同意书

同意用手术方式关闭口腔与上颌窦之间的相通。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

上颌后牙的牙根紧靠上颌窦,有时与上颌窦之间只隔着薄薄的一层骨板。在拔除这样一颗牙齿时、在预备种植窝洞时,或在感染侵蚀骨质时,口腔与上颌窦之间可能出现相通。

关闭的方法是把附近的组织移过来覆盖它——常用的是从颊侧推进的牙龈瓣、一块颊脂垫,或植入材料——并缝合固定。

为什么必须关闭

放着不管的相通会让口腔里的细菌和食物进入上颌窦。相当高比例的病例随后会发生上颌窦感染,常常在几天之内;而已经形成的相通往往会变成一条永久性的通道,以后更难关闭。

重大风险与局限性

  • 关闭可能失败,相通可能重新裂开——在各种术式中,据报告可高达约三分之一的病例——通常是由于伤口收缩或感染。届时可能需要第二次手术。
  • 上颌窦感染、鼻塞、流脓涕、面部压迫感,或口中有异味或异嗅;可能需要抗生素、减充血药,或转诊给耳鼻喉科诊治。
  • 疼痛、肿胀、瘀青、出血、鼻出血,以及缝线裂开。
  • 在移动过组织的颊侧,牙龈前庭沟的深度变浅,这可能影响义齿的就位。
  • 面颊、嘴唇或牙龈麻木或感觉改变——通常是暂时的。
  • 若使用颊脂垫,面颊外形会有改变,通常是轻微的。
  • 该区域将来的种植治疗可能需要等待,并且可能需要额外植骨。

您必须遵守上颌窦注意事项

  • 不要擤鼻涕。打喷嚏时要张开嘴。不要使用吸管,不要吸烟或使用电子烟,并按照指示避免提举重物和乘坐飞机,直到医生告诉您该部位已经愈合。
  • 这些注意事项是在保护这次修补。不遵守它们,是关闭失败最常见的原因之一。

合理的替代方案

  • 对可能自行闭合的很小的相通采取观察加抗生素、改用其他关闭术式、转诊给口腔颌面外科或耳鼻喉科诊治,或不做治疗。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-12 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS