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口腔外科 · CID-ORS-09 · v1.0

阻生牙与智齿拔除知情同意书

同意手术拔除埋在骨内或牙龈内的智齿或其他牙齿。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

阻生牙没有完全萌出,被骨、牙龈或邻牙挡住。拔除它通常意味着翻开牙龈、去除牙齿周围的部分骨质,并且常常需要把牙齿分割成几块取出。通常会缝合。

这与拔除已经完全萌出到牙龈外的牙齿是不同的操作,后者由本诊所的《拔牙知情同意书》涵盖。

重大风险与局限性

  • 嘴唇、下巴、舌头或牙龈出现麻木、刺痛或感觉改变,原因是紧邻下颌智齿走行的神经受到挫伤或损伤。这通常是暂时的,会在数周至数月内恢复;永久性的情况并不常见。
  • 该侧舌头的味觉改变或减退。
  • 干槽症——愈合的血凝块脱落,通常在术后三到五天引起剧痛,需要在牙槽窝内放置敷料。
  • 疼痛、肿胀、瘀青、出血和张口受限,通常在头两三天最重。
  • 牙槽窝或周围组织感染,有时需要抗生素或进一步治疗。
  • 拔除上颌牙时与上颌窦相通,可能需要封闭并遵守上颌窦注意事项。
  • 邻牙、充填体、牙冠或牙桥受损;邻牙松动。
  • 颌骨骨折——罕见,在年龄较大的患者中、牙齿埋伏较深时更容易发生。
  • 如果取出一小块残根会使神经或上颌窦承受不可接受的风险,可能会有意把它留在原处。
  • 颞下颌关节的挫伤或僵硬,以及口角疼痛。

合理的替代方案

  • 保留该牙并通过定期检查和影像进行随访;在神经风险高而该牙其他条件合适时行冠切除术;仅处理症状;转诊;或不做治疗。

如果不做任何处理

  • 阻生牙可能引起反复感染、前面那颗牙齿龋坏、第二磨牙后方的牙龈病、囊肿形成、骨丧失、疼痛和牙列拥挤。以后再拔除往往更困难,愈合也更慢。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-09 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS