Перейти к основному содержанию

Хирургическая стоматология · CID-ORS-09 · v1.0

Согласие на удаление ретинированного зуба и зуба мудрости

Согласие на хирургическое удаление зуба мудрости или другого зуба, находящегося в кости или под десной.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Ретинированный зуб не прорезался полностью и удерживается костью, десной или соседним зубом. Его удаление обычно означает отслаивание десны, удаление части кости вокруг зуба и нередко разделение зуба, чтобы извлечь его по частям. Обычно накладываются швы.

Это иное вмешательство, чем удаление зуба, полностью прорезавшегося через десну, которое охватывается формой согласия клиники на удаление зуба.

Существенные риски и ограничения

  • Онемение, покалывание или изменение чувствительности губы, подбородка, языка или десны из-за ушиба или травмы нервов, проходящих близко к нижним зубам мудрости. Обычно это временно и проходит за недели или месяцы; постоянным бывает нечасто.
  • Изменение или снижение вкуса на боковой поверхности языка.
  • Альвеолит («сухая лунка») — потеря заживляющего сгустка с сильной болью обычно на третий-пятый день, требующая обработки лунки.
  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение и ограничение открывания рта, обычно наиболее выраженные в первые два-три дня.
  • Инфекция лунки или окружающих тканей, иногда требующая антибиотиков или дальнейшего лечения.
  • Сообщение с пазухой при удалении верхнего зуба, которое может потребовать ушивания и соблюдения щадящего режима для пазухи.
  • Повреждение соседнего зуба, пломбы, коронки или моста; расшатывание соседнего зуба.
  • Перелом челюсти — редко, более вероятен при глубоко расположенных зубах у пациентов старшего возраста.
  • Небольшой фрагмент корня может быть намеренно оставлен на месте, если его извлечение создаст недопустимый риск для нерва или пазухи.
  • Ушиб или тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава и болезненность в углах рта.

Разумные альтернативы

  • Оставить зуб и наблюдать за ним с периодическими осмотрами и снимками, коронэктомия при высоком риске для нерва и в остальном подходящем зубе, лечение только симптомов, направление к специалисту либо отказ от лечения.

Если ничего не делать

  • Ретинированный зуб может вызывать повторные воспаления, кариес соседнего зуба, заболевание десны позади второго моляра, образование кисты, убыль кости, боль и скученность. Удалять его позже часто труднее, а заживление идёт медленнее.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ORS-09 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS