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种植牙手术 · CID-IMP-03 · v1.0

全牙弓种植手术知情同意书(All-on-4、All-on-6、All-on-8)

用于全牙弓种植治疗的知情同意,包括在手术当天安放的即刻负荷固定临时牙。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

全牙弓治疗以数枚种植体支持的固定修复体,替换单颌或双颌的全部牙齿。它通常包括拔除余留牙、修整骨以形成合适的基础、按主诊牙医判断解剖条件所需的数量植入种植体,以及连接一副固定的临时修复体。

当骨量、种植体稳定性或咬合力不足以支持时,即刻固定牙可能无法实现,转而可能需要采用可摘或分阶段的方案。种植体的数量与位置、是否即刻负荷、所用材料,以及最终修复体的时机,均由主诊牙医针对您个人确定,并记录在治疗计划中。

预期益处

  • 以患者不能自行取下的固定牙齿,替换正在失败或已缺失的牙列。
  • 与可摘全口义齿相比,咀嚼能力、发音和外观均有改善。
  • 保持对支持种植体的骨的功能刺激。

重要风险及可能的并发症

  • 拔牙、骨修整和种植体植入的所有风险,包括疼痛、肿胀、淤青、出血、感染、愈合延迟和伤口裂开。
  • 一枚或多枚种植体未能形成骨结合,因而需要取出、追加植骨、更换种植体,或改为另一种修复方案。
  • 若种植体稳定性不足,即刻固定的临时修复体将无法保留,其间需要佩戴一段时间的可摘临时义齿。
  • 嘴唇、下巴、舌头或神经的损伤或感觉改变;感觉改变可能是暂时的,也可能是永久的。
  • 上颌的上颌窦或鼻部并发症,包括黏膜穿孔或口腔与上颌窦之间形成相通。
  • 修复体、基台或螺丝发生折断、磨损、崩裂、着色或松动;预计这些部件随时间推移会需要修理、更换或重衬。
  • 发音、唇颊部支撑、唾液控制或笑线外观的改变;修复体与牙龈组织之间的交界处可能会显露出来。
  • 食物嵌塞,以及需要采用特定的每日清洁方法;清洁不足可能引起种植体周围的炎症和骨丧失。
  • 调整咬合、为维护而取下修复体,以及长期的专业复查都是必需的,并非可有可无。

合理的替代方案

  • 不进行治疗,余留牙、骨和功能将持续恶化。
  • 常规全口义齿,或种植体固位的可摘覆盖义齿。
  • 在天然牙可以修复时,保留并治疗选定的天然牙。
  • 采用不同的种植体数量、以分阶段负重取代即刻负荷、先行植骨,或转诊以获取其他意见。

患者的责任

  • 在术后按医嘱的整个期限内遵守软食指导;过早咬硬物是种植体早期失败的主要原因之一。
  • 在修复体使用期间,完成每一次预约的复诊、调改和专业维护。
  • 每天按团队示范的方法进行清洁,包括清洁修复体下方。
  • 如实告知吸烟情况、未控制的糖尿病、紧咬牙或磨牙习惯,以及任何用药变化,这些都会对治疗结果产生实质影响。

3. 您的情况,用您自己的话说明

您的牙医是否已告知您,可以预期在手术当天获得固定的临时牙?

即刻固定牙取决于术中测得的种植体稳定性,无法事先保证。

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-03 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS