Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-03 · v1.0

Pahintulot sa Full-Arch na Implant Surgery (All-on-4, All-on-6, All-on-8)

Informed consent para sa full-arch na paggamot na may implant, kasama ang anumang immediate-load na nakapirming pansamantalang ngipin na ilalagay sa parehong araw.

Humigit-kumulang 10 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 19 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Pinapalitan ng full-arch na paggamot ang lahat ng ngipin sa isa o sa parehong panga ng isang nakapirming prosthesis na sinusuportahan ng ilang implant. Karaniwang kasama rito ang pagtanggal ng natitirang mga ngipin, ang paghubog muli ng buto upang makagawa ng angkop na pundasyon, ang paglalagay ng bilang ng implant na itinuturing ng dentistang gumagamot na kailangan ng anatomiya, at ang pagkabit ng isang nakapirming pansamantalang prosthesis.

Kung hindi ito kayang suportahan ng dami ng buto, ng katatagan ng implant, o ng lakas ng pagkakagat, maaaring hindi posible ang agarang nakapirming ngipin at maaaring kailanganin sa halip ang naaalis o hakbang-hakbang na paraan. Ang bilang at posisyon ng mga implant, ang pasyang agad silang lagyan ng karga, ang mga materyales, at ang timing ng panghuling prosthesis ay iniaangkop nang isa-isa ng dentistang gumagamot at itinatala sa treatment plan.

Inaasahang benepisyo

  • Pagpapalit sa nabibigo o nawalang mga ngipin ng nakapirming ngipin na hindi tinatanggal ng pasyente.
  • Mas mahusay na kakayahang ngumuya, pagsasalita, at hitsura kumpara sa naaalis na kumpletong pustiso.
  • Pagpapanatili ng estimulasyon sa butong sumusuporta sa mga implant.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

  • Lahat ng panganib ng extraction, ng paghubog muli ng buto, at ng paglalagay ng implant, kabilang ang sakit, pamamaga, pasa, pagdurugo, impeksiyon, nabagal na paggaling, at pagbukas ng sugat.
  • Kabiguan ng isa o higit pang implant na mag-integrate, na mangangailangan ng pagtanggal, karagdagang grafting, pamalit na implant, o paglipat sa ibang prosthetic na plano.
  • Pagkawala ng agarang nakapirming pansamantalang prosthesis kung kulang ang katatagan ng implant, na may panahong gagamit ng naaalis na pansamantalang aparato.
  • Nerve injury o pagbabago ng pakiramdam sa labi, baba, dila, o mga nerve; ang pagbabago sa pakiramdam ay maaaring pansamantala o permanente.
  • Mga komplikasyon sa sinus o ilong sa itaas na panga, kabilang ang pagkabutas ng membrane o pagkakabukas ng daanan sa pagitan ng bibig at sinus.
  • Pagkabali, pagkaupos, pagkatipak, pagkamantsa, o pagluwag ng prosthesis, ng mga abutment, o ng mga turnilyo; inaasahang mangangailangan ng pagkukumpuni, pagpapalit, o relining ang mga bahagi sa paglipas ng panahon.
  • Pagbabago sa pagsasalita, sa suporta ng labi at pisngi, sa pagkontrol ng laway, o sa hitsura ng smile line; maaaring makita ang hangganan sa pagitan ng prosthesis at ng tissue ng gilagid.
  • Pagkaipit ng pagkain at pangangailangan ng tiyak na pang-araw-araw na paraan ng paglilinis; ang kulang na kalinisan ay maaaring magdulot ng pamamaga at pagkawala ng buto sa paligid ng mga implant.
  • Kailangan at hindi opsiyonal ang pag-aayos ng pagkakagat, ang pagtanggal ng prosthesis para sa maintenance, at ang pangmatagalang propesyonal na follow-up.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Walang paggamot, na may patuloy na paglala ng natitirang mga ngipin, ng buto, at ng paggana.
  • Isang karaniwang kumpletong pustiso o isang naaalis na overdenture na hawak ng implant.
  • Pagpapanatili at paggamot sa piling natural na ngipin kung maaari pa silang ma-restore.
  • Ibang bilang ng implant, hakbang-hakbang sa halip na agarang pagkarga, grafting muna, o referral para sa ibang opinyon.

Mga responsibilidad ng pasyente

  • Sundin ang tagubilin sa malambot na pagkain sa buong panahong itinakda pagkatapos ng operasyon; ang maagang pagkagat sa matigas na pagkain ay isa sa mga pangunahing sanhi ng maagang kabiguan ng implant.
  • Kumpletuhin ang bawat nakatakdang follow-up, adjustment, at propesyonal na maintenance visit hangga't ginagamit ang prosthesis.
  • Gawin araw-araw ang paraan ng paglilinis na ipinakita ng koponan, kabilang ang paglilinis sa ilalim ng prosthesis.
  • Ipaalam ang paggamit ng tabako, hindi kontroladong diabetes, pagngangalit o paggigiling ng ngipin, at anumang pagbabago sa gamot, na bawat isa ay may malaking epekto sa kalalabasan.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Sinabi ba sa iyo ng iyong dentista na umasa ng nakapirming pansamantalang ngipin sa araw ng operasyon?

Ang agarang nakapirming ngipin ay nakadepende sa katatagan ng implant na sinusukat habang nag-ooperahan at hindi maaaring garantiyahan nang maaga.

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-03 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS