Перейти к основному содержанию

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-03 · v1.0

Согласие на имплантацию всей челюсти (All-on-4, All-on-6, All-on-8)

Информированное согласие на имплантацию всей челюсти, включая несъёмные временные зубы с немедленной нагрузкой, устанавливаемые в тот же день.

Примерно 10 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 19 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Лечение всей челюсти заменяет все зубы одной или обеих челюстей несъёмным протезом с опорой на несколько имплантов. Обычно оно включает удаление оставшихся зубов, коррекцию формы кости для создания подходящего основания, установку такого числа имплантов, какое, по определению лечащего стоматолога, требует анатомия, и фиксацию несъёмного временного протеза.

Если объём кости, стабильность имплантов или жевательные нагрузки этого не позволяют, несъёмные зубы в тот же день могут оказаться невозможными и потребуется съёмный или поэтапный подход. Количество и положение имплантов, решение о немедленной нагрузке, материалы и сроки изготовления постоянного протеза лечащий стоматолог определяет индивидуально и фиксирует в плане лечения.

Ожидаемая польза

  • Замещение разрушенных или отсутствующих зубов несъёмными зубами, которые пациент не снимает.
  • Улучшение жевательной функции, речи и внешнего вида по сравнению со съёмным полным протезом.
  • Сохранение нагрузки на кость, которая поддерживает импланты.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Все риски удаления зубов, коррекции формы кости и установки имплантов, включая боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение, инфекцию, замедленное заживление и расхождение раны.
  • Отсутствие приживления одного или нескольких имплантов, требующее их удаления, дополнительной костной пластики, установки новых имплантов или перехода к другому ортопедическому плану.
  • Утрата несъёмного временного протеза с немедленной нагрузкой при недостаточной стабильности имплантов и период ношения съёмной временной конструкции.
  • Травма или изменение чувствительности губ, подбородка, языка или нервов; изменение чувствительности может быть временным или постоянным.
  • Осложнения со стороны пазухи или носа на верхней челюсти, включая перфорацию мембраны или сообщение между полостью рта и пазухой.
  • Перелом, износ, скол, окрашивание или расшатывание протеза, абатментов или винтов; со временем компоненты, как ожидается, потребуют ремонта, замены или перебазировки.
  • Изменения речи, поддержки губ и щёк, контроля слюноотделения или вида линии улыбки; возможен заметный переход между протезом и десной.
  • Задержка пищи и необходимость особой техники ежедневной гигиены; недостаточная гигиена может вызвать воспаление и убыль кости вокруг имплантов.
  • Коррекция прикуса, снятие протеза для обслуживания и длительное профессиональное наблюдение обязательны и не являются факультативными.

Разумные альтернативы

  • Отказ от лечения с продолжающимся разрушением оставшихся зубов, кости и функции.
  • Обычный полный съёмный протез или съёмный покрывной протез с фиксацией на имплантах.
  • Сохранение и лечение отдельных собственных зубов там, где они поддаются восстановлению.
  • Другое количество имплантов, поэтапная нагрузка вместо немедленной, предварительная костная пластика или направление за вторым мнением.

Обязанности пациента

  • Соблюдать рекомендации по мягкой диете в течение всего назначенного после операции срока; слишком раннее употребление твёрдой пищи — одна из основных причин ранней утраты имплантов.
  • Являться на все назначенные контрольные осмотры, коррекции и профессиональные поддерживающие визиты в течение всего срока службы протеза.
  • Выполнять ежедневную гигиену по технике, показанной специалистами клиники, включая очищение под протезом.
  • Сообщать об употреблении табака, некомпенсированном диабете, сжимании или скрежетании зубами и любых изменениях в принимаемых препаратах — каждый из этих факторов существенно влияет на результат.

3. Ваш случай вашими словами

Говорил ли вам стоматолог, что в день операции следует ожидать несъёмные временные зубы?

Несъёмные зубы в тот же день зависят от стабильности имплантов, измеряемой во время операции, и не могут быть гарантированы заранее.

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-03 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS