Перейти к основному содержанию

Информация о пациенте · CID-ADM-14 · v1.0

Памятка об антибиотикопрофилактике

Для пациентов, которым рекомендовано принять антибиотик до стоматологического лечения, и о том, почему это важно.

Примерно 5 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 17 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Что такое антибиотикопрофилактика

При стоматологическом лечении бактерии полости рта ненадолго попадают в кровоток. Для большинства людей это безвредно. Небольшому числу пациентов — с некоторыми заболеваниями сердца и тем, кому так посоветовал хирург после эндопротезирования сустава, — рекомендуют однократную дозу антибиотика за час до лечения, чтобы снизить риск оседания этих бактерий там, где их быть не должно.

Нужна ли она вам, решает ваш терапевт, кардиолог или ортопед, а не эта клиника сама по себе. Мы следуем их рекомендации и фиксируем её.

Что вы обязаны сделать

  • Принять дозу примерно за час до приёма, строго как назначено. Не накануне вечером и не по прибытии.
  • Если вы забыли, скажите нам сразу по приезде. Иногда препарат можно принять в течение двух часов после лечения; в противном случае приём будет перенесён.
  • Не принимайте оставшийся от прошлого курса или чужой антибиотик и не удваивайте дозу, которую, как вам кажется, пропустили.
  • Сообщите нам обо всех аллергиях и обо всех реакциях на антибиотики, какими бы давними и незначительными они ни казались.

Риски самого антибиотика

  • Аллергическая реакция — от сыпи до, в редких случаях, тяжёлой, угрожающей жизни реакции.
  • Расстройство желудка, тошнота или диарея.
  • Антибиотик-ассоциированный колит, который может возникнуть и после однократной дозы и вызывает стойкую диарею, спазмы и повышение температуры. Сообщите об этих симптомах врачу и обязательно упомяните, что принимали антибиотик.
  • Взаимодействие с другими принимаемыми вами препаратами.
  • Вклад в формирование устойчивости к антибиотикам — именно поэтому их применяют только там, где они действительно показаны.

Если вы отказываетесь

Вы вправе отказаться от антибиотикопрофилактики. Плановое лечение может быть отложено, пока мы уточним позицию у врача, который её рекомендовал, потому что действовать вопреки этой рекомендации клиника самостоятельно не станет.

3. Ваш случай вашими словами

Приняли ли вы дозу примерно за час до этого приёма?

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ADM-14 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS