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口腔外科 · CID-ORS-11 · v1.0

牙槽骨修整与牙槽嵴修整知情同意书

同意磨平并重新塑形颌骨牙槽嵴，使义齿或种植桥能够正确就位。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

拔牙之后，骨性牙槽嵴常常是尖锐、不平整或带有倒凹的。牙槽骨修整会翻开牙龈，把这部分骨磨平或重新塑形，使义齿或固定的种植桥能够舒适就位，并做成合适的厚度。它常常与拔牙或全口种植手术在同一次就诊中进行。

重大风险与局限性

  • 骨会被永久性地去除。它不会重新长回来，而去除过多会减少以后可用于种植的骨量——正因如此，只会去除必要的部分。
  • 疼痛、肿胀、瘀青、出血，以及可能需要拆除的缝线。
  • 感染、愈合延迟，或一小块骨暴露。
  • 嘴唇、下巴、牙龈或舌头麻木或感觉改变——通常是暂时的。
  • 牙槽嵴在愈合过程中会继续改变形状，因此现在做的义齿将需要调整、重衬或重做。
  • 尖锐的骨缘可能在愈合期间再次出现，偶尔需要第二次磨平。
  • 在对上颌后部进行修整时与上颌窦相通。

合理的替代方案

  • 保持牙槽嵴原样而改为调整义齿、等待自然改建之后再做义齿、通过植骨把牙槽嵴垫高而不是磨低，或不做治疗。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-11 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS