Перейти к основному содержанию

Хирургическая стоматология · CID-ORS-11 · v1.0

Согласие на альвеолопластику и коррекцию формы гребня

Согласие на сглаживание и изменение формы челюстного гребня, чтобы протез или несъёмный мост на имплантах правильно прилегал.

Примерно 6 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

После удаления зубов костный гребень часто остаётся острым, неровным или с поднутрениями. При альвеолопластике десну отслаивают и сглаживают или изменяют форму этой кости, чтобы протез или несъёмный мост на имплантах прилегал комфортно и имел правильную толщину. Это часто делают в тот же визит, что и удаления или операцию на всю челюсть.

Существенные риски и ограничения

  • Кость удаляется безвозвратно. Она не отрастает, а удаление её избытка сократило бы объём, доступный для имплантов в будущем, — поэтому убирают только необходимое.
  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение и швы, которые может потребоваться снять.
  • Инфекция, замедленное заживление или небольшой участок обнажённой кости.
  • Онемение или изменение чувствительности губы, подбородка, десны или языка — обычно временное.
  • Гребень продолжает менять форму по мере заживления, поэтому протез, изготовленный сейчас, потребует коррекции, перебазировки или переделки.
  • Острые костные края могут появиться вновь во время заживления и иногда требуют повторного сглаживания.
  • Сообщение с пазухой при изменении формы бокового отдела верхней челюсти.

Разумные альтернативы

  • Оставить гребень как есть и вместо этого корректировать протез, дождаться естественной перестройки кости до изготовления протеза, нарастить гребень костной пластикой вместо его уменьшения либо отказаться от лечения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ORS-11 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS