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种植牙手术 · CID-IMP-09 · v1.0

种植体周围炎非手术治疗知情同意书

用于在不切开牙龈的情况下清洁并去除受感染种植体污染的同意。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

种植体周围炎是指种植体周围已经造成骨丧失的炎症。非手术治疗在不翻起牙龈的情况下清洁种植体表面及其周围的牙周袋——使用手用和超声器械、喷砂粉、冲洗，有时还使用局部或全身抗生素。

重要风险与局限

  • 感染可能不会消退。非手术治疗所能到达的深度有限，而且种植体表面远比牙根更难清洁。
  • 随着肿胀消退，牙龈通常会退缩，因此之后可能会露出更多的种植体或其金属颈部。
  • 敏感、酸痛、出血，以及牙龈袖口暂时变松。
  • 已经丧失的骨不会通过这种治疗重新长回。其目标是阻止进一步的丧失，而不是重建。
  • 仍可能需要手术治疗或取出种植体。重复治疗和长期维护复诊是常见的。
  • 使用抗生素时，其本身也带有风险，包括过敏、胃部不适和耐药性。

合理的替代方案

  • 种植体周围炎的手术治疗、取出种植体（同期或不同期重建该部位）、仅进行维护和监测，或不进行治疗。

如果不做任何处理

  • 种植体周围的骨丧失通常会继续，种植体可能松动、出现疼痛或丧失。先丧失的骨会使将来植入替换种植体更加困难。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-09 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS