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修复与维护 · CID-RST-01 · v1.0

种植牙冠与固定式混合修复体同意书

对种植体支持的牙冠、桥体、覆盖义齿或固定式全牙弓修复体的同意。

约 8 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
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  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

将制作一件牙冠、桥体、覆盖义齿或固定式全牙弓修复体，并把它连接到种植体上。治疗可能包括取模或数字化扫描、临时修复体、试戴、咬合调整，以及螺丝固位或粘接固位的部件。

实质性风险与可能的并发症

  • 崩裂、折裂、磨耗、松动、螺丝折断、固位力丧失、食物嵌塞、发音改变、咬合不适，或美观方面的局限。
  • 牙龈发炎、牙龈退缩、骨吸收、种植体周围疾病、种植体失败，或邻牙发生龋坏或损伤。
  • 可能需要修理、更换、重衬、更换螺丝、由牙医拆卸或重新制作，并且可能产生额外费用。
  • 临时修复体的设计并不适合不受限制地咀嚼，可能折裂或松动。

合理的替代方案

  • 采用不同设计或不同材料的种植修复体、牙支持式修复体、可摘义齿、转诊，或不做修复。

维护责任

  • 每天使用本诊所示范过的工具和方法进行清洁。
  • 按照规定的间隔，前来接受种植体的专业维护与检查。
  • 在有建议时佩戴夜间咬合板或其他保护性装置，并在出现松动、疼痛、出血、肿胀或咬合改变时及时告知。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-RST-01 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS