Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Restoration at maintenance · CID-RST-01 · v1.0

Pahintulot para sa Implant Crown at Fixed Hybrid na Restoration

Pahintulot para sa mga crown, bridge, overdenture, o fixed full-arch na restoration na sinusuportahan ng implant.

Humigit-kumulang 8 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 15 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Panukalang paggamot

May gagawing crown, bridge, overdenture, o fixed full-arch na restoration at ikokonekta ito sa mga dental implant. Maaaring kabilang sa paggamot ang impression o digital scan, pansamantalang restoration, try-in, pag-aayos ng kagat, at mga bahaging screw-retained o cement-retained.

Mga materyal na panganib at posibleng komplikasyon

  • Pagkabasag ng gilid, bali, pagkaupos, pagluwag, pagkabali ng screw, pagkawala ng pagkakahawak, pagkaipit ng pagkain, pagbabago sa pananalita, hindi komportableng kagat, o limitasyon sa hitsura.
  • Pamamaga ng gilagid, pag-urong ng gilagid, pagkawala ng buto, peri-implant na sakit, pagkabigo ng implant, o pagkasira o pinsala sa mga katabing ngipin.
  • Maaaring kailanganin ang pagkukumpuni, pagpapalit, reline, pagpapalit ng screw, pagtanggal ng dentista, o muling paggawa, at maaari itong magkaroon ng karagdagang bayad.
  • Hindi idinisenyo ang pansamantalang restoration para sa walang-limitasyong pagnguya at maaari itong mabali o lumuwag.

Mga makatuwirang alternatibo

  • Ibang disenyo o materyal ng implant restoration, restoration na sinusuportahan ng ngipin, natatanggal na denture, referral, o walang restoration.

Mga responsibilidad sa maintenance

  • Linisin araw-araw gamit ang mga kagamitan at teknik na ipinakita ng opisina.
  • Dumalo sa mga propesyonal na implant maintenance at pagsusuri sa itinakdang agwat.
  • Gumamit ng night guard o iba pang pananggalang na aparato kapag inirerekomenda, at agad iulat ang pagluwag, sakit, pagdurugo, pamamaga, o pagbabago ng kagat.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-RST-01 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS