Перейти к основному содержанию

Протезирование и наблюдение · CID-RST-01 · v1.0

Согласие на коронку на импланте и несъёмную гибридную конструкцию

Согласие на коронки, мосты, покрывные протезы или несъёмные конструкции на всю челюсть с опорой на импланты.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Коронка, мост, покрывной протез или несъёмная конструкция на всю челюсть будут изготовлены и зафиксированы на зубных имплантах. Лечение может включать снятие слепков или цифровое сканирование, временные конструкции, примерки, коррекцию прикуса, а также компоненты винтовой или цементной фиксации.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Скол, перелом, износ, расшатывание, поломка винта, утрата фиксации, задержка пищи, изменения речи, дискомфорт при смыкании или эстетические ограничения.
  • Воспаление десны, рецессия, убыль кости, заболевание тканей вокруг импланта, утрата импланта, а также кариес или повреждение соседних зубов.
  • Могут потребоваться ремонт, замена, перебазировка, замена винтов, профессиональное снятие конструкции или её переделка, что может повлечь дополнительные расходы.
  • Временные конструкции не рассчитаны на неограниченную жевательную нагрузку и могут сломаться или расшататься.

Разумные альтернативы

  • Другая конструкция или материал протеза на имплантах, конструкция с опорой на зубы, съёмный протез, направление к специалисту или отказ от протезирования.

Обязанности по уходу

  • Ежедневно проводить гигиену с использованием средств и техники, показанных в клинике.
  • Являться на профессиональные поддерживающие визиты и осмотры имплантов с назначенной периодичностью.
  • Пользоваться ночной каппой или другой защитной конструкцией, когда она рекомендована, и незамедлительно сообщать о подвижности, боли, кровоточивости, отёке или изменениях прикуса.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-RST-01 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS