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Center for Implant Dentistry — Centro de Implantes Dentales
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Tel.(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Restauración y mantenimiento

Consentimiento para corona sobre implante y restauración híbrida fija

Consentimiento para coronas, puentes, sobredentaduras o restauraciones fijas de arcada completa sobre implantes.

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Avance

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
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  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se fabricará una corona, un puente, una sobredentadura o una restauración fija de arcada completa y se conectará a los implantes dentales. El tratamiento puede incluir impresiones o escaneos digitales, restauraciones provisionales, pruebas, ajustes de la mordida y componentes atornillados o cementados.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

  • Astillado, fractura, desgaste, aflojamiento, rotura de tornillos, pérdida de retención, retención de alimentos, cambios en el habla, molestias en la mordida o limitaciones estéticas.
  • Inflamación de la encía, recesión, pérdida ósea, enfermedad periimplantaria, fracaso del implante, o caries o daño en los dientes adyacentes.
  • Pueden ser necesarias reparaciones, la sustitución, un rebase, el cambio de tornillos, la retirada por un profesional o una nueva fabricación, y pueden conllevar honorarios adicionales.
  • Las restauraciones provisionales no están diseñadas para masticar sin restricciones y pueden fracturarse o aflojarse.

Alternativas razonables

  • Un diseño o un material distinto de restauración sobre implantes, una restauración sobre dientes, una prótesis removible, la derivación a otro profesional, o ninguna restauración.

Responsabilidades de mantenimiento

  • Limpiar a diario utilizando las herramientas y la técnica que le ha demostrado el consultorio.
  • Acudir a las visitas profesionales de mantenimiento y de revisión de los implantes en el intervalo prescrito.
  • Usar una férula nocturna u otro aparato de protección cuando se recomiende, e informar sin demora de aflojamiento, dolor, sangrado, hinchazón o cambios en la mordida.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.