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口腔外科 · CID-ORS-08 · v1.0

抗骨吸收药物与颌骨风险知情同意书

在抗骨吸收药物或抗血管生成药物可能影响颌骨愈合时，同意接受侵入性牙科治疗。

约 9 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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  • 患者信息
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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

为什么这份用药史很重要

双膦酸盐、地舒单抗，以及某些抗血管生成药物或抗癌药物，可能改变骨转换和愈合。药物相关性颌骨坏死（MRONJ）并不常见，但可能很严重，尤其是在拔牙、种植手术、植骨之后，或在接受较高剂量抗癌治疗的患者中。

为您治疗的牙医可能需要与给您开药的医生协调。未经开药医生的指示，绝不可以开始更改药物，也绝不可以开始「药物假期」。

重大风险与可能的并发症

  • 愈合延迟、骨暴露或不愈合、疼痛、感染、流脓、肿胀、麻木、牙齿或种植体松动、骨折，或需要长期治疗或手术。
  • 这种情况也可能在没有牙科手术的情况下发生，并且可能在得到恰当处理的情况下仍然持续存在。
  • 停用或推迟这种药物可能带来另外的医疗风险，包括骨折，或正在治疗的疾病进展。

合理的替代方案

  • 在适当情况下采用非手术或保留牙齿的治疗、推迟治疗、转诊接受专科诊治、改良的手术方式，或不做治疗。
  • 不接受任何牙科治疗，可能使疼痛、感染或疾病继续或加重。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-08 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS