Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

bayareaimplantdentistry.com
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Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538电话(510) 574-0496传真(510) 574-0499

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口腔外科

抗骨吸收药物与颌骨风险知情同意书

在抗骨吸收药物或抗血管生成药物可能影响颌骨愈合时，同意接受侵入性牙科治疗。

约 9 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

已完成 20 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

为什么这份用药史很重要

双膦酸盐、地舒单抗，以及某些抗血管生成药物或抗癌药物，可能改变骨转换和愈合。药物相关性颌骨坏死（MRONJ）并不常见，但可能很严重，尤其是在拔牙、种植手术、植骨之后，或在接受较高剂量抗癌治疗的患者中。

为您治疗的牙医可能需要与给您开药的医生协调。未经开药医生的指示，绝不可以开始更改药物，也绝不可以开始「药物假期」。

重大风险与可能的并发症

愈合延迟、骨暴露或不愈合、疼痛、感染、流脓、肿胀、麻木、牙齿或种植体松动、骨折，或需要长期治疗或手术。
这种情况也可能在没有牙科手术的情况下发生，并且可能在得到恰当处理的情况下仍然持续存在。
停用或推迟这种药物可能带来另外的医疗风险，包括骨折，或正在治疗的疾病进展。

合理的替代方案

在适当情况下采用非手术或保留牙齿的治疗、推迟治疗、转诊接受专科诊治、改良的手术方式，或不做治疗。
不接受任何牙科治疗，可能使疼痛、感染或疾病继续或加重。

3. 您的情况，用您自己的话说明

药物名称剂量、给药途径和用药频次大致的开始日期和停药日期（如果已停药）开药医生及其电话号码您与牙医讨论过的治疗、牙位号或部位如果有治疗计划，请使用治疗计划中的措辞。您提出的问题，或您希望牙医为您说明的信息只有在您没有其他问题时，才填写「无」。讨论过的患者个人风险或特殊注意事项例如：药物、过敏、吸烟、骨质、与神经或上颌窦的邻近程度。

4. 先确认，再签名

我已阅读本表格，并理解拟进行的治疗、其预期益处、其重大风险、合理的替代方案，以及不接受治疗的可能后果。我有机会向为我治疗的牙医提问，并且我的问题已用我能理解的语言得到解答。我理解本表格是对我与为我治疗的牙医之间知情同意谈话的补充——而不是替代——并且我可以在治疗前撤回同意。除非开药的医生指示我这样做，否则我不会停用、推迟或更改我的药物。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 20 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。