Lumaktaw sa pangunahing nilalaman
Lahat ng patient forms

Implant surgery · CID-IMP-06 · v1.0

Pahintulot sa Bone Grafting

Pahintulot para sa ridge preservation o augmentation gamit ang graft na materyal at posibleng membrane.

Humigit-kumulang 8 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0%

0 sa 17 na kinakailangang item

  • Detalye ng pasyente
  • Mga field para sa iyong kaso
  • Mga pagkilala
  • Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Iminungkahing paggamot

Nagdaragdag o nagpapanatili ang bone graft ng sumusuportang tissue kung kulang ang dami ng buto. Maaaring makuha ang materyal mula sa pasyente, mula sa sinuring donor na tao, mula sa hayop, mula sa sintetikong pinagkunan, o mula sa pinaghalong mga ito. Maaaring irekomenda ang barrier membrane, biologic modifier, fixation device, o hakbang-hakbang na pamamaraan sa implant.

Saan nagmumula ang graft na materyal — mangyaring basahin

Madalas hindi nasasabi sa mga pasyente kung saan talaga gawa ang graft na materyal, at para sa maraming tao, mahalaga ang sagot. Ang materyal na gagamitin sa iyong kaso ay isa o higit pa sa mga sumusunod, at may karapatan kang malaman kung alin bago ka pumayag:

  • Autograft — ang sarili mong buto, kinuha mula sa ibang bahagi ng iyong bibig o katawan.
  • Allograft — buto mula sa sinuri at pinrosesong donor na tao, ibinibigay ng isang tissue bank.
  • Xenograft — mineral na buto mula sa hayop, kadalasang baka, at kung minsan baboy o kabayo.
  • Alloplast — sintetikong materyal na walang pinagmulang tao o hayop, tulad ng calcium phosphate o bioactive glass.
  • Ang barrier membrane ay hiwalay na materyal at kadalasang gawa sa collagen ng baka o baboy; karaniwang maaaring palitan ito ng sintetikong membrane kapag hiniling.

Ang iyong karapatang pumili ng materyal

Kung ang materyal na galing sa donor na tao o sa hayop ay salungat sa iyong relihiyosong gawi, sa iyong gawi sa pagkain, o sa iyong personal na paniniwala, sabihin ito sa dentistang gumagamot bago ang paggamot. Sa karamihan ng kaso, maaaring iplano sa halip ang autograft o sintetikong alternatibo, bagaman maaaring baguhin ng alternatibo ang teknik, ang haba ng panahon, ang pagiging matatantiya ng resulta, o ang gastos, at ipapaliwanag ng dentista ang anumang ganitong palitan para sa iyong kaso.

Ang tissue mula sa donor na tao sa Estados Unidos ay sinusuri, tinitingnan, at pinoproseso sa ilalim ng pederal na patakaran para sa tissue bank. Itinuturing na napakababa ng panganib na makapagsalin ng impeksiyon, ngunit walang paraan ng pagproseso ang makagagawa nitong wala nang lubos.

Mahahalagang panganib at posibleng komplikasyon

  • Sakit, pamamaga, pagdurugo, pasa, impeksiyon, pagbukas ng sugat, paglitaw ng graft o membrane, pagkawala ng graft, o kulang na pagbuo ng buto.
  • Nabagong hugis ng gilagid o buto, peklat, pagkasensitibo, pinsala sa katabing anatomiya, o pangangailangan ng revision o karagdagang grafting.
  • Itinuturing na napakalayo ng posibilidad ng pagkalat ng sakit mula sa sinuring materyal ng donor, ngunit hindi masasabing wala talaga ito; ang materyal na galing sa hayop o sintetiko ay maaaring magdulot ng reaksiyong pamamaga o immune.
  • Kung kukunan ng buto ang pasyente mismo, may sariling panganib ang donor site, kabilang ang sakit, pagdurugo, impeksiyon, pagbabago sa pakiramdam, at pagbabago sa hugis.
  • Ang paggamit ng biologic na produkto ay may sariling indikasyon, kontraindikasyon, at panganib para sa bawat produkto na dapat talakayin kapag naaangkop.

Makatuwirang mga alternatibo

  • Walang grafting, na maaaring maglimita sa paglalagay ng implant o makaapekto sa hugis ng ridge.
  • Ibang graft na materyal o teknik, mas manipis o mas maikling implant, naaalis na prosthesis, bridge, o walang kapalit na ngipin.
  • Referral para sa ibang opinyon o para sa espesyalisadong paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

May pagtutol ka ba sa graft na materyal na galing sa donor na tao o sa hayop?

Sumagot ng Oo kung dahil sa relihiyosong gawi, gawi sa pagkain, o personal na paniniwala ay nais mong iplano sa halip ang autograft o sintetikong alternatibo.

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-IMP-06 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS