Перейти к основному содержанию

Протезирование и наблюдение · CID-RST-07 · v1.0

Согласие на коррекцию прикуса

Согласие на изменение формы жевательных поверхностей для выравнивания смыкания зубов.

Примерно 5 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

С отдельных жевательных поверхностей сошлифовывают небольшое количество эмали или реставрационного материала, чтобы зубы или зубы на имплантах смыкались равномернее. Это применяют, чтобы снять завышающую точку, устранить болезненность после новых работ, защитить импланты от неравномерной нагрузки и снизить риск стирания или перелома.

Существенные риски и ограничения

  • Удалённые эмаль и реставрационный материал не восстанавливаются. Это необратимое изменение ваших зубов.
  • Временная чувствительность к холодному, горячему или при накусывании.
  • Часто требуется более одного визита, пока прикус устанавливается, а мышцы адаптируются.
  • Прикус какое-то время может ощущаться непривычным или «не тем», пока вы привыкаете.
  • Симптомы могут не улучшиться, а боль в височно-нижнечелюстном суставе или мышцах может сохраняться и изредка усиливаться.
  • Изредка зуб становится настолько чувствительным, что требует пломбы, коронки или эндодонтического лечения.
  • Коррекция керамики или диоксида циркония требует повторной полировки или глазурования; шероховатая поверхность стирает зубы-антагонисты.

Разумные альтернативы

  • Ночная каппа или шина вместо удаления тканей зуба, ортодонтическое лечение для перемещения зубов, замена или переделка конструкций, лечение основного заболевания височно-нижнечелюстного сустава либо отказ от лечения.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-RST-07 · верс. 1.0 · действует с 06 Sep 2026 · Следующая клиническая проверка 06 Sep 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS