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患者须知 · CID-ADM-13 · v1.0

术后注意事项签收确认书

确认您已收到术后注意事项,并且知道什么时候应当打电话。

约 5 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案(包括不接受治疗),并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

为什么要签署这份表格

口腔手术后的大多数问题是可以避免的,其余的大多数问题只要及早报告就可以处理。这份表格记录您已经拿到您的注意事项、这些内容已经向您解释过,并且您知道什么情况需要打电话。

如果您接受了镇静,您对今天的记忆可能并不可靠。请保留书面的注意事项,并确保陪同您的成年人也已经读过。

注意事项涵盖

  • 如何控制出血,以及第一天什么情况属于正常。
  • 肿胀、冰敷,以及肿胀应当在什么时候开始消退。
  • 止痛药——吃什么、吃多少、多久吃一次,以及不能与什么同时服用。
  • 抗生素或漱口液(如果开具了处方),以及要完成整个疗程。
  • 可以吃什么、喝什么,以及要持续多长时间。
  • 清洁您的口腔和手术部位。
  • 在您被告知的期限内,不吸烟、不使用电子烟,不用吸管,不用力吐口水或漱口,不做剧烈活动。
  • 如果您的手术涉及上颌后部,则需遵守上颌窦相关的注意事项。
  • 照护覆盖在手术部位上的临时修复体或义齿。
  • 您的复诊预约。

请致电诊所

  • 按照告知的时间用力压迫后仍然止不住的出血。
  • 第三天之后疼痛不但没有减轻反而加重,或者您的药物无法控制的疼痛。
  • 第三天之后肿胀加重,或者肿胀发热、发硬并且在扩散。
  • 发热、口中有怪味或异味,或手术部位有分泌物。
  • 手术后第二天仍然完全麻木。
  • 临时修复体、义齿或种植体松动或折断;或者缝线出现问题。
  • 对任何药物出现反应。

如果出现以下情况,请改为拨打 911

  • 您出现呼吸或吞咽困难、胸痛、肿胀向眼部或沿颈部向下扩散,或无法控制的出血。

非工作时间

我们给了您一个在诊所工作时间之外可以拨打的电话号码。请使用它。当天晚上就报告的问题,几乎总是比同一个问题拖三天再报告更容易解决。

3. 您的情况,用您自己的话说明

4. 先确认,再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备,不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台,工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.,以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问?info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题,请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息:请下载已签名的 PDF 并带到就诊时,或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时,不会发送任何内容,也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF,保存到您的设备,且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员,由其归入您的病历。一旦归入,它就成为您牙科病历的一部分,受加州《医疗信息保密法》(《民法典》第 56 条)保护,并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ADM-13 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS