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口腔外科 · CID-ORS-01 · v1.0

拔牙知情同意书

同意对一颗或多颗牙齿进行简单拔除或手术拔除。

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

将拔除一颗或多颗牙齿或残根。手术拔牙可能需要切开、去除部分骨质、把牙齿分割、缝合，或使用植骨材料。

重大风险与可能的并发症

  • 疼痛、肿胀、瘀青、出血、感染、干槽症、愈合延迟，或需要进一步治疗。
  • 邻牙、修复体、骨、上颌窦、神经或其他结构受损。
  • 涉及嘴唇、下巴、舌头、牙龈或牙齿的暂时性或永久性麻木、刺痛、感觉改变或味觉改变。
  • 拔除上颌牙后与上颌窦相通或出现上颌窦症状；颌骨骨折罕见，但在风险较高的情况下有可能发生。
  • 当取出残根或骨碎片会带来更大风险时，可能会有意把它们留在原处；它们也可能需要以后再处理。
  • 咬合改变、牙齿移动、骨或牙龈外形改变，以及可能需要修复缺失的牙齿。

合理的替代方案

  • 在临床上适当时，采用修复、牙周、根管或其他旨在保留该牙的治疗。
  • 转诊以获取另一份意见，或接受专科诊治。
  • 不做治疗，这可能使疼痛、感染、骨丧失或其他疾病继续或加重。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-01 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS