Перейти к основному содержанию

Хирургическая стоматология · CID-ORS-01 · v1.0

Согласие на удаление зуба

Согласие на простое или хирургическое удаление одного или нескольких зубов.

Примерно 7 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Будут удалены один или несколько зубов либо оставшихся корней. Хирургическое удаление может потребовать разреза, удаления кости, разделения зуба, наложения швов или применения костнопластического материала.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Боль, отёк, кровоподтёки, кровотечение, инфекция, альвеолит («сухая лунка»), замедленное заживление или необходимость дополнительного лечения.
  • Повреждение соседних зубов, реставраций, кости, пазухи, нервов или других структур.
  • Временное или постоянное онемение, покалывание, изменение чувствительности или вкуса в области губы, подбородка, языка, дёсен или зубов.
  • Сообщение с пазухой или синусовые симптомы после удаления зубов верхней челюсти; перелом челюсти редок, но возможен в ситуациях повышенного риска.
  • Фрагменты корня или кости могут быть намеренно оставлены, если их извлечение сопряжено с большим риском, либо могут потребовать лечения в дальнейшем.
  • Изменения прикуса, смещение зубов, изменение контуров кости и десны и возможная необходимость замещения утраченного зуба.

Разумные альтернативы

  • Терапевтическое, пародонтологическое, эндодонтическое или иное лечение, направленное на сохранение зуба, когда это клинически оправданно.
  • Направление за вторым мнением или к профильному специалисту.
  • Отказ от лечения, при котором боль, инфекция, убыль кости или иное заболевание могут сохраняться или усугубляться.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-ORS-01 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS