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Center for Implant Dentistry — Centro de Implantes Dentales
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118Tel.(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Cirugía oral

Consentimiento para extracción dental

Consentimiento para la extracción simple o quirúrgica de uno o más dientes.

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  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
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  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se extraerán uno o más dientes o raíces retenidas. La extracción quirúrgica puede requerir una incisión, la eliminación de hueso, la sección del diente, puntos de sutura o el uso de material de injerto.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

  • Dolor, inflamación, hematoma, sangrado, infección, alveolitis seca, cicatrización retrasada o necesidad de tratamiento adicional.
  • Daño a dientes adyacentes, restauraciones, hueso, seno maxilar, nervios u otras estructuras.
  • Entumecimiento, hormigueo, sensación alterada o alteración del gusto, temporales o permanentes, que afecten al labio, el mentón, la lengua, las encías o los dientes.
  • Apertura hacia el seno maxilar o síntomas sinusales tras la extracción de dientes superiores; la fractura de la mandíbula es rara, pero posible en situaciones de mayor riesgo.
  • Pueden dejarse intencionadamente fragmentos de raíz o de hueso cuando retirarlos presente un riesgo mayor, o pueden requerir tratamiento posterior.
  • Cambios en la mordida, movimiento de los dientes, cambios en los contornos del hueso o de la encía, y posible necesidad de reponer el diente ausente.

Alternativas razonables

  • Tratamiento restaurador, periodontal, endodóntico u otro tratamiento destinado a conservar el diente cuando sea clínicamente apropiado.
  • Derivación para obtener otra opinión o para recibir atención de un especialista.
  • No recibir tratamiento, lo que puede permitir que el dolor, la infección, la pérdida ósea u otra enfermedad continúen o empeoren.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.