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口腔外科 · CID-ORS-04 · v1.0

口腔活检知情同意书

同意切除口腔病损的全部或一部分以送实验室检查。

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

拟进行的治疗

将切取口腔病损的一部分或全部，并送往病理实验室。病理结果出来之后，可能会建议进一步治疗。

重大风险与可能的并发症

  • 疼痛、肿胀、瘀青、出血、感染、瘢痕、愈合延迟，或需要再次手术。
  • 根据部位不同，可能出现暂时性或永久性的感觉、味觉、活动、言语或吞咽改变。
  • 取材可能无法作出诊断，或病损可能复发，因而需要重复活检、更大范围的切除、转诊接受专科诊治，或其他治疗。
  • 无法保证结果是良性的；最终诊断可能是异型增生、癌症、感染，或其他需要及时处理的疾病。

合理的替代方案

  • 根据临床上所担心的问题，可选择观察、影像检查、转诊、采用其他活检方式，或不做治疗。
  • 推迟或拒绝活检，可能延误一种潜在严重疾病的诊断和治疗。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-ORS-04 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS