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Center for Implant Dentistry — Centro de Implantes Dentales
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538Tel.(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
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Cirugía oral

Consentimiento para biopsia oral

Consentimiento para extirpar la totalidad o una parte de una lesión bucal para su examen de laboratorio.

Unos 7 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

Avance

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0 de 15 elementos obligatorios

  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Tratamiento propuesto

Se extirpará una muestra o la totalidad de una lesión bucal y se enviará a un laboratorio de anatomía patológica. Puede recomendarse tratamiento adicional después del resultado del estudio.

Riesgos materiales y posibles complicaciones

  • Dolor, inflamación, hematoma, sangrado, infección, cicatrices, cicatrización retrasada o necesidad de cirugía adicional.
  • Alteración temporal o permanente de la sensibilidad, del gusto, del movimiento, del habla o de la deglución, según la localización.
  • La muestra puede no ser diagnóstica, o la lesión puede reaparecer, lo que requeriría repetir la biopsia, una escisión más amplia, la derivación a un especialista u otro tratamiento.
  • No puede garantizarse un resultado benigno; el diagnóstico final puede identificar displasia, cáncer, infección u otra afección que requiera atención inmediata.

Alternativas razonables

  • Observación, pruebas de imagen, derivación, una técnica de biopsia distinta o ningún tratamiento, según la sospecha clínica.
  • Retrasar o rechazar la biopsia puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de una afección potencialmente grave.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.