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种植牙手术 · CID-IMP-07 · v1.0

上颌窦提升及植骨知情同意书

用于提升上颌窦黏膜并植骨（可同期或不同期植入种植体）的同意。

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

将提升上颌窦黏膜，在上颌后部为植骨材料创造空间。种植体可在同一次就诊中植入，也可在植骨愈合之后植入，取决于可用骨量和稳定性。

重要风险及可能的并发症

  • 上颌窦黏膜穿孔、植骨材料移位、感染、鼻窦炎、鼻塞、鼻出血，或口腔与上颌窦之间出现开口。
  • 需要修补黏膜、更改或中止手术、推迟种植体植入、取出植骨材料或种植体，或接受医疗或专科治疗。
  • 疼痛、肿胀、出血、淤青、伤口裂开、植骨材料丧失、成骨不足、种植体失败，或感觉改变。
  • 已有的鼻窦疾病、吸烟、气压变化、擤鼻涕以及未遵守注意事项，都可能增加并发症风险。

合理的替代方案

  • 在合适时采用短种植体、倾斜种植体、颧骨种植体或其他种植方案。
  • 可摘修复体、牙桥，或不修复缺失牙。
  • 不进行治疗，功能受限将持续存在，骨也可能发生改变。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-07 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS