Перейти к основному содержанию
Позвоните нам сегодня!(510) 574-0496
← Все формы для пациентов

Имплантологическая хирургия · CID-IMP-07 · v1.0

Согласие на синус-лифтинг и костную пластику

Согласие на поднятие слизистой верхнечелюстной пазухи и костную пластику, с установкой имплантов или без неё.

Примерно 8 минутПрочитайте, подпишите и скачайте на своё устройство

Заполнение

0%

0 из 15 обязательных пунктов

  • Данные пациента
  • Поля для вашего случая
  • Подтверждения
  • Электронная подпись

Прежде чем подписывать

По возможности прочитайте этот документ до приёма. Лечащий стоматолог всё равно обязан объяснить вам именно ваше лечение, его пользу, существенные риски и альтернативы — включая отказ от лечения — и ответить на ваши вопросы. Не подписывайте после того, как вам ввели седативные препараты.

1. Для кого эта форма

Поля со звёздочкой * обязательны для подписанного PDF.

Лечащий стоматолог

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. С чем вы соглашаетесь

Предлагаемое лечение

Слизистая пазухи будет поднята, чтобы создать место для костнопластического материала в боковом отделе верхней челюсти. Импланты могут быть установлены в тот же визит или после приживления материала — в зависимости от доступного объёма кости и стабильности.

Существенные риски и возможные осложнения

  • Перфорация слизистой пазухи, смещение костнопластического материала, инфекция, синусит, заложенность, носовое кровотечение или сообщение между полостью рта и пазухой.
  • Необходимость ушить слизистую, изменить или прекратить вмешательство, отложить установку имплантов, удалить материал или импланты либо обратиться за медицинской или специализированной помощью.
  • Боль, отёк, кровотечение, кровоподтёки, расхождение раны, потеря костнопластического материала, недостаточное образование кости, утрата импланта или изменение чувствительности.
  • Имеющееся заболевание пазух, курение, перепады давления, сморкание и несоблюдение рекомендаций повышают риск осложнений.

Разумные альтернативы

  • Короткие, наклонные, скуловые или иные подходы к имплантации, когда это уместно.
  • Съёмный протез, мостовидный протез или отказ от замещения.
  • Отказ от лечения с сохраняющимися функциональными ограничениями и возможными изменениями кости.

3. Ваш случай вашими словами

4. Подтвердите и подпишите

Подпись пациента или уполномоченного представителя *

Распишитесь внутри рамки мышью, стилусом или пальцем.

Куда попадает эта форма

Ничто из того, что вы вводите, никуда не загружается — подписанный PDF собирается прямо в вашем браузере. Кнопка Скачать подписанный PDF сохранит его на ваше устройство и ничего не отправит. Принесите файл на приём или передайте на ресепшене, и сотрудники подошьют его в вашу карту.

Кто отвечает за этот документ

Ответственные врачи

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Ведущий стоматолог-имплантолог и основатель · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Стоматолог-имплантолог · Лицензия стоматолога штата Калифорния № 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., работает под названием Center for Implant Dentistry.

Как с нами связаться

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Телефон (510) 574-0496 · Факс (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Телефон (415) 696-2922 · Факс (510) 574-0499

Вопросы по форме? info@bayareaimplantdentistry.com — этот адрес для вопросов о форме, а не для её отправки. Заполненная форма содержит сведения о здоровье, которым не место в обычной электронной почте: скачайте подписанный PDF и принесите его на приём или передайте на ресепшене.

Что происходит с тем, что вы вводите

Пока вы печатаете, ничего никуда не уходит: ни черновики, ни аналитика, ни рекламные скрипты ваши ответы не записывают. Кнопка «Скачать» собирает PDF в вашем браузере, сохраняет его на устройство и ничего не отправляет — этот сайт никогда не передаёт вашу заполненную форму. Передайте её нашим сотрудникам на визите, чтобы они подшили её в вашу карту. После этого она становится частью вашей стоматологической карты и защищена калифорнийским Confidentiality of Medical Information Act (Civil Code § 56), а там, где он применим, — HIPAA. О том, как мы обращаемся с медицинскими записями, можно прочитать в нашем уведомлении о конфиденциальности медицинской информации.

Контролируемый документ CID-IMP-07 · верс. 1.0 · действует с 31 Jul 2026 · Следующая клиническая проверка 31 Jul 2028 · Ответственный Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS