Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

bayareaimplantdentistry.com
info@bayareaimplantdentistry.com

Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538电话(510) 574-0496传真(510) 574-0499

San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118电话(415) 696-2922传真(510) 574-0499

患者须知

隐私实践通知签收确认书

确认收到本诊所的《隐私实践通知》。

约 4 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

这是签收确认，不是授权

《隐私实践通知》说明健康信息可能如何被使用和披露、患者的隐私权利，以及如何就这些权利与诊所联系。

签署本确认书确认您收到了该通知或可以获取该通知。它并不授权在法律允许范围之外的特殊使用或披露；拒绝签署也不妨碍诊所在法律允许的范围内使用或披露信息。

3. 您的情况，用您自己的话说明

该通知的提供方式（纸质、电子或网站）个人代理人的姓名及关系（如适用）

4. 先确认，再签名

我确认已收到 Center for Implant Dentistry 的《隐私实践通知》，或已获得查阅该通知的机会。我明白本确认书不是对使用或披露我的健康信息的单独授权。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 14 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。