种植牙手术 · CID-IMP-15 · v1.0

种植体固位覆盖义齿知情同意书

用于卡扣在种植体上的可摘义齿的同意——它与固定牙齿有何不同。

约 7 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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已完成 16 项必填内容中的 0 项

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签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

患者法定全名 *出生日期 *电子邮箱 *电话 *

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

就诊诊所 *签名人法定全名 *由患者本人签名时，请填写患者姓名。授权代理人须填写其本人姓名。关系或授权依据当由患者本人以外的人签名时为必填项。

2. 您所同意的内容

建议的治疗

覆盖义齿是一副卡扣在种植体附着体上的义齿。您需要把它取下来清洁。它比常规义齿固位牢固得多，也不需要粘接剂，但它仍有一部分压在您的牙龈上，并且不是固定在口内的。

它与种植固定牙有何不同

它是可摘的。您在夜间和清洁时把它取下。固定牙则一直留在口内。
它通常覆盖口腔更大的范围。在上颌，它可能仍会覆盖部分腭部，有些患者会觉得这影响味觉和进食时的感受。
它通常使用较少的种植体，费用低于固定的全牙弓修复方案。
咀嚼力通常低于固定牙。

重要风险与局限

卡扣或附着体会磨损，属于日常且持续发生的更换成本——通常每一到两年更换一次，有时更早。
随着下方牙龈和骨的形态发生变化，义齿日后需要重衬或重新制作。
疼痛点，尤其是在最初几周，并需要多次调改就诊。
起初会有发音改变和唾液增多；多数患者在数周内适应。
义齿可能折断，附着体也可能松动或脱落。
种植体失败、种植体周围感染、种植体周围骨丧失，或种植体丧失。
食物仍可能积聚在义齿下方。每天清洁义齿和种植体附着体二者都必不可少。

合理的替代方案

固定的全牙弓种植牙桥、不使用种植体的常规可摘义齿、单颗种植体加牙冠或牙桥，或不进行治疗。

3. 您的情况，用您自己的话说明

与您的牙医讨论过的治疗、牙位号或部位如有治疗计划，请使用治疗计划中的表述。您提出的问题，或您希望牙医予以说明的信息只有当您没有其余问题时，才填写「无」。已讨论过的、针对该患者个人的风险或特殊注意事项例如：药物、过敏、吸烟、骨质、与神经或上颌窦的邻近关系。

4. 先确认，再签名

我已阅读本表格，并理解建议的治疗、其预期益处、其重要风险、合理的替代方案，以及不接受治疗可能产生的后果。我已有机会向我的主诊牙医提问，我的问题已用我能理解的语言得到解答。我理解本表格是对我与主诊牙医之间知情同意谈话的补充，而不能取代该谈话，并且我可以在治疗前撤回同意。我理解这副义齿是可摘的，它与种植固定牙并不相同，并且其附着体会磨损、需要更换，费用由我持续自行承担。我同意签署本表格并以电子方式接收本表格。我明白本项同意仅适用于本表格，我也可以改用纸质方式填写本表格及任何其他表格；使用纸质表格绝不会影响我的治疗、费用或所受到的照护。我明白，在签名之前，我随时可以撤回以电子方式签名的同意——只需不予签名并向诊所索取纸质副本；签名之后，我也可以向诊所免费索取纸质副本。我明白我需要一个当前版本的网页浏览器和一台能够打开并保存 PDF 文件的设备，我应当下载并保存本表格生成的 PDF，并且我随时可以要求诊所打印或重新发送我已签名的表格。我意在以我手写或键入的签名作为我在本表格上的电子签名，并且是由我本人签署。

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

填写进度

已完成 16 项必填内容中的 0 项

患者信息
患者个别情况栏
确认声明
电子签名

需要帮助吗？请在签名前致电诊所。患者表格应当记录一次沟通，而不是取代沟通。

本文件的责任人

负责的临床医师

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-15 · 版本 1.0 · 生效日期 06 Sep 2026 · 下次临床审核 06 Sep 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS