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种植牙手术 · CID-IMP-08 · v1.0

块状骨移植知情同意书

用于以取自患者本人或供体来源的块状骨进行骨增量的同意。

约 8 分钟在您自己的设备上阅读、签名并下载

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  • 患者信息
  • 患者个别情况栏
  • 确认声明
  • 电子签名

签名之前

请尽可能在就诊前阅读本文件。您的主治牙医仍须向您说明针对您本人的治疗方案、预期益处、重大风险和合理的替代方案（包括不接受治疗），并回答您的问题。请勿在使用镇静药物后签名。

1. 本表格适用于谁

标有 * 的栏位为生成已签名 PDF 的必填项。

主治牙医

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 您所同意的内容

建议的治疗

将把一块骨修整成形，并固定到颌骨骨量不足的部位。该骨块可取自患者口内或体内的其他部位，也可来自经筛查的供体来源，并可与颗粒状植骨材料、屏障膜或固定螺钉联合使用。

重要风险及可能的并发症

  • 骨块暴露、移动、部分或完全丧失、感染、伤口裂开、骨增量不足，或需要翻修。
  • 疼痛、肿胀、出血、淤青、瘢痕、外形改变、固定螺钉相关问题，或日后需要取出内固定装置。
  • 在患者供骨区：额外的疼痛、感觉改变、牙齿或神经受损、无力，或外形改变。
  • 如果植骨效果不理想，种植体植入可能需要推迟、更改或取消。

合理的替代方案

  • 颗粒状植骨或分阶段植骨、牙槽嵴扩张、引导骨再生、其他种植体设计，或不进行种植。
  • 可摘修复体、牙桥、另寻其他意见，或不进行治疗。

3. 您的情况，用您自己的话说明

4. 先确认，再签名

患者或授权代理人签名 *

请使用鼠标、触控笔或手指在框内签名。

本表格将送往何处

您在此填写的内容不会上传——已签名的 PDF 在您的浏览器中生成。下载已签名的 PDF会将其保存到您的设备，不会发送任何内容。请带到就诊时交给前台，工作人员会将其归入您的牙科病历。

本文件的责任人

负责的临床医师

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    首席种植牙医师兼创始人 · 加州牙医执照 #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    种植牙医师 · 加州牙医执照 #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc.，以 Center for Implant Dentistry 名义执业。

联系方式

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    电话 (510) 574-0496 · 传真 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    电话 (415) 696-2922 · 传真 (510) 574-0499

对表格有疑问？info@bayareaimplantdentistry.com——该邮箱用于咨询表格相关问题，请勿用于提交表格。已填写的表格含有不应通过普通电子邮件传递的健康信息：请下载已签名的 PDF 并带到就诊时，或交给前台。

您填写的内容会如何处理

在您填写时，不会发送任何内容，也没有草稿、分析或广告脚本记录您的答案。下载功能在您的浏览器中生成 PDF，保存到您的设备，且不发送任何内容——本网站绝不会传送您填写完成的表格。请在就诊时交给我们的工作人员，由其归入您的病历。一旦归入，它就成为您牙科病历的一部分，受加州《医疗信息保密法》（《民法典》第 56 条）保护，并在适用时受 HIPAA 保护。您可以在我们的健康信息隐私告知中了解我们如何处理病历。

受控文件 CID-IMP-08 · 版本 1.0 · 生效日期 31 Jul 2026 · 下次临床审核 31 Jul 2028 · 责任人 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS