Saltar al contenido principal
Todos los formularios

Información para el paciente · CID-ADM-09 · v1.0

Rechazo del tratamiento recomendado

Documenta el rechazo informado de un tratamiento recomendado, no solo de un examen o un escaneo.

Unos 6 minutosLéalo, fírmelo y descárguelo desde su propio dispositivo

Avance

0%

0 de 16 elementos obligatorios

  • Datos del paciente
  • Campos específicos del paciente
  • Declaraciones
  • Firma electrónica

Antes de firmar

Cuando sea posible, revise este documento antes de su cita. Su dentista tratante debe explicarle igualmente el tratamiento específico para su caso, los beneficios, los riesgos importantes y las alternativas —incluida la de no recibir tratamiento— y responder a sus preguntas. No firme después de haber recibido medicación sedante.

1. Para quién es este formulario

Los campos marcados con * son obligatorios para generar un PDF firmado.

Dentista tratante

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Lo que usted acepta

Finalidad de este formulario

Este formulario deja constancia de la decisión de rechazar un TRATAMIENTO recomendado —una cirugía, una extracción, un injerto, terapia periodontal, una restauración o una derivación— después de haberlo hablado con el dentista tratante. El formulario aparte de la consulta, Rechazo de un examen o de una imagen recomendados, cubre el rechazo de un servicio diagnóstico.

Rechazar es su derecho. Este formulario existe para que la conversación, los motivos y las consecuencias queden registrados con exactitud para ambas partes. No pone fin a su atención, y usted puede cambiar de opinión en cualquier momento.

Posibles consecuencias de rechazarlo

  • La afección puede empeorar, y pueden aparecer dolor, infección, inflamación o un absceso.
  • La pérdida ósea puede continuar, lo que reduce el hueso disponible para los implantes y hace que el tratamiento posterior sea más largo, más difícil y más costoso.
  • Dientes o implantes que se podrían haber salvado pueden volverse imposibles de salvar, y pueden perderse.
  • La infección puede extenderse a la cara, el cuello o el torrente sanguíneo y convertirse en una emergencia médica.
  • Un diente o un sitio que se deja sin tratar puede afectar a los dientes vecinos, a la mordida y a las restauraciones existentes.
  • El dentista podría no poder garantizar, avalar ni continuar el tratamiento relacionado que dependa de que se realice la atención rechazada.

Lo que no ha cambiado

  • Usted sigue siendo paciente de la consulta y puede solicitar este tratamiento en cualquier momento.
  • Se le seguirá atendiendo en emergencias y para la atención que sí acepte.
  • Nada de lo aquí expresado renuncia a las obligaciones de la consulta con usted, y ninguna parte de esto es una exoneración de responsabilidad por la atención que efectivamente se preste.

3. Su caso, en sus propias palabras

4. Confirme y luego firme

Firma del paciente o del representante autorizado *

Firme dentro del recuadro con el ratón, un lápiz óptico o el dedo.

A dónde va este formulario

Nada de lo que escriba aquí se sube a internet: el PDF firmado se genera en su navegador. Descargar el PDF firmado lo guarda en su dispositivo y no envía nada. Llévelo a su cita o entréguelo en recepción, y el personal lo incorporará a su expediente dental.

Quién es responsable de este documento

Clínicos responsables

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Dentista de implantes principal y fundador · Licencia dental de California n.º 50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Dentista de implantes · Licencia dental de California n.º 50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., que ejerce como Center for Implant Dentistry.

Dónde encontrarnos

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Teléfono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Teléfono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

¿Tiene preguntas sobre un formulario? info@bayareaimplantdentistry.com — esa dirección es para preguntas sobre un formulario, no para enviarlo. Un formulario completado contiene datos de salud que nunca deben viajar por correo electrónico ordinario: descargue el PDF firmado y llévelo a su cita, o entréguelo en recepción.

Qué ocurre con lo que usted escribe

Mientras usted escribe no se envía nada, y ningún borrador, sistema de análisis ni script publicitario registra sus respuestas. Descargar genera el PDF en su navegador, lo guarda en su dispositivo y no envía nada: este sitio web nunca transmite su formulario completado. Entrégueselo a nuestro personal durante su visita para que lo incorpore a su expediente. Una vez aceptado allí, pasa a formar parte de su expediente dental y queda protegido por la Confidentiality of Medical Information Act de California (Código Civil § 56) y, cuando corresponde, por HIPAA. Puede leer cómo tratamos los expedientes en nuestro aviso de privacidad de la información de salud.

Documento controlado CID-ADM-09 · v1.0 · En vigor desde 06 Sep 2026 · Próxima revisión clínica 06 Sep 2028 · Responsable Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS