Impormasyon para sa pasyente · CID-ADM-01 · v1.0

Pagtanggi sa Inirekomendang Eksaminasyon o Imaging

Nagdodokumento ng informed na pagtanggi sa isang eksaminasyon, X-ray, scan, o iba pang inirekomendang diagnostic na serbisyo.

Humigit-kumulang 5 minutoBasahin, pirmahan at i-download mula sa sarili mong device

Progreso

0 sa 16 na kinakailangang item

Detalye ng pasyente
Mga field para sa iyong kaso
Mga pagkilala
Elektronikong lagda

Bago ka pumirma

Kung maaari, basahin ang dokumentong ito bago ang iyong appointment. Kailangan pa ring ipaliwanag ng iyong treating dentist ang partikular na paggamot para sa iyo, ang mga benepisyo, ang mahahalagang panganib, ang mga alternatibo — kasama na ang hindi magpagamot — at sagutin ang iyong mga tanong. Huwag pumirma pagkatapos mabigyan ng gamot na pampakalma.

1. Para kanino ang form na ito

Ang mga field na may * ay kailangan para makagawa ng pirmadong PDF.

Buong legal na pangalan ng pasyente *Petsa ng kapanganakan *Email *Telepono *

Dentistang gumagamot

Dr. Jain & Dr. Gupta

Opisinang pinagpapagamutan *Buong legal na pangalan ng pumipirma *Ilagay ang pangalan ng pasyente kung ang pasyente mismo ang pumipirma. Ang awtorisadong kinatawan ay dapat maglagay ng sarili niyang pangalan.Relasyon o awtoridadKailangan kapag iba sa pasyente ang pumipirma.

2. Kung ano ang iyong pinapayagan

Layunin ng form na ito

Itinatala ng form na ito ang desisyon ng isang pasyente na tanggihan ang isang inirekomendang diagnostic na serbisyo pagkatapos ng talakayan kasama ang gumagamot na dentista. Ang pagtanggi ay hindi humahadlang sa pasyente na magtanong o na baguhin ang desisyon sa ibang pagkakataon.

Mga posibleng kahihinatnan ng pagtanggi

Maaaring hindi matukoy, o matukoy nang huli, ang sakit, impeksiyon, pagkabulok ng ngipin, bone loss, oral cancer, mga komplikasyon sa implant, o iba pang kondisyon.
Nang walang impormasyong ito, maaaring hindi magawa ng dentista na mag-diagnose nang ligtas, magrekomenda ng paggamot, magreseta ng gamot, o ipagpatuloy ang hindi emergency na pangangalaga.
Ang naantalang diagnosis ay maaaring magpataas ng pagiging komplikado, gastos, discomfort, o panganib ng paggamot.

3. Ang iyong kaso, sa sarili mong salita

Eksaminasyon, imahe, o serbisyong tinanggihanDahilan ng dentista sa pagrekomenda nitoDahilan ng pasyente sa pagtanggiMga tanong na itinanong at mga sagot na natanggap

4. Kumpirmahin, saka pumirma

Nauunawaan ko kung bakit inirekomenda ang eksaminasyon, imahe, o serbisyo, at ang mga posibleng kahihinatnan ng pagtanggi rito.Nagkaroon ako ng pagkakataong magtanong, at pinipili kong tumanggi sa ngayon.Nauunawaan ko na maaaring hindi makapagbigay ang dentista ng hindi emergency na paggamot nang walang sapat na diagnostic na impormasyon.Pumapayag akong pirmahan ang form na ito at tanggapin ito nang elektroniko. Naiintindihan kong ang pahintulot na ito ay para lamang sa form na ito, at maaari kong sagutan sa papel ang form na ito at anumang ibang form — ang pagsagot sa papel ay walang anumang epekto sa aking paggamot, sa aking bayarin, o sa aking pangangalaga.Naiintindihan kong maaari kong bawiin ang aking pahintulot na pumirma nang elektroniko anumang oras bago ako pumirma sa pamamagitan lamang ng hindi pagpirma at paghingi sa opisina ng kopyang papel, at na pagkatapos kong pumirma ay maaari akong humingi sa opisina ng kopyang papel nang walang bayad.Naiintindihan kong kailangan ko ng kasalukuyang web browser at isang device na kayang magbukas at mag-save ng PDF file, na dapat kong i-download at itago ang PDF na ginagawa ng form na ito, at na maaari kong hilingin sa opisina na i-print o muling ipadala ang aking pirmadong form anumang oras.Layunin kong ang aking iginuhit o tinipang lagda ang maging elektronikong lagda ko sa form na ito, at ako mismo ang pumipirma nito.

Lagda ng pasyente o awtorisadong kinatawan *

Pumirma sa loob ng kahon gamit ang mouse, stylus o daliri.

Saan mapupunta ang form na ito

Walang na-a-upload sa iyong tinitipa rito — ang pirmadong PDF ay ginagawa sa loob ng iyong browser. Ang I-download ang pirmadong PDF ay magse-save nito sa iyong device at walang ipinapadala. Dalhin ito sa iyong appointment o iabot sa front desk, at ilalagay ito ng staff sa iyong dental record.

Progreso

0 sa 16 na kinakailangang item

Detalye ng pasyente
Mga field para sa iyong kaso
Mga pagkilala
Elektronikong lagda

Kailangan ng tulong? Tawagan ang opisina bago pumirma. Ang isang patient form ay dapat magtala ng usapan, hindi humalili rito.

Sino ang may pananagutan sa dokumentong ito

Mga clinician na may pananagutan

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Punong Implant Dentist at Tagapagtatag · CA Dental License #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Dentist · CA Dental License #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., nagpapraktis bilang Center for Implant Dentistry.

Saan kami maaabot

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Telepono (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Telepono (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

May tanong tungkol sa isang form? info@bayareaimplantdentistry.com — ang address na iyon ay para sa mga tanong tungkol sa form, hindi para sa pagpapadala nito. Ang nakumpletong form ay may taglay na detalye ng kalusugan na hindi dapat dumaan sa ordinaryong email: i-download ang pirmadong PDF at dalhin ito sa iyong appointment, o iabot sa front desk.

Ano ang nangyayari sa iyong tinitipa

Habang nagta-type ka, walang ipinapadala at walang draft, analytics, o advertising script na nagtatala ng iyong mga sagot. Ang Download ay gumagawa ng PDF sa loob ng iyong browser, sine-save ito sa iyong device, at walang ipinapadala — hindi kailanman ipinapadala ng website na ito ang iyong nakumpletong form. Iabot ito sa aming staff sa iyong pagbisita para mailagay nila sa iyong record. Kapag natanggap na roon, nagiging bahagi na ito ng iyong dental record at protektado ng Confidentiality of Medical Information Act ng California (Civil Code § 56) at, kung saan ito naaangkop, ng HIPAA. Mababasa mo kung paano namin hinahawakan ang mga record sa aming paunawa sa privacy ng impormasyon sa kalusugan.

Kontroladong dokumento CID-ADM-01 · v1.0 · Epektibo 31 Jul 2026 · Susunod na clinical review 31 Jul 2028 · May-ari Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS